Nouvelle Convention, nouvelle ROSP.
L’ancienne avait été vivement critiquée, tant sur la qualité médicale des items retenus que sur les opacités du mode de calcul et les difficultés à faire reconnaître les erreurs. Qu’en sera-t-il de cette nouvelle mouture ?
La CNAM a mis en place sur AMELI au début du mois de juillet le nouveau tableau de bord de suivi des items, esthétiquement très réussi :
Quelques petits couacs qu’on nous annonce bientôt réparés : tous les items pour lesquels il faut être le plus bas possible s’affichent à l’envers, la CNAM n’est à l’heure actuelle pas capable de calculer le pourcentage d’AT-MP ou de demandes d’ALD dématérialisés, non plus que le nombre de patients artéritiques et donc l’item qui s’y rapporte …
Les items déclaratifs sont totalement absents du tableau de bord de suivi, les médecins risquent d’oublier qu’ils existent et de ne pas s’en occuper.
De même tout le volet concernant la ROSP du MT de l’enfant est aux abonnés absents …
Et attention, pour y accéder il faut autoriser l’ouverture des fenêtres pop-up sur votre navigateur.
Le Forfait Structure
Je vous invite à vous reporter à l’article qui lui est consacré ; il n’y a en effet pas beaucoup de modifications, si ce n’est qu’on a eu officiellement la confirmation de la bouche même de M. Nicolas Revel lors du congrès de la FMF le 8 juin 2017 qu’Apicrypt serait suffisant pour avoir le prérequis \ »utilisation d’une messagerie sécurisée\ » au moins pour 2017. Depuis l’APICEM a (enfin) obtenu son agrément d’hébergeur de données, ce qui nous rend très confiants pour les années à venir.
Rappelons que le forfait structure est indépendant de la ROSP et que refuser la ROSP permet tout de même de bénéficier du forfait structure.
Le principal point d’achoppement risque toujours d’être l’utilisation d’un logiciel compatible DMP : la majorité ne le sont pas et les autres nécessitent le plus souvent de payer cette option …
La ROSP du MT de l’enfant
Comme indiqué plus haut : pas d’affichage actuellement (en dehors du nombre d’enfants de moins de 6 ans dont vous êtes le MT, mais pas d’individualisation entre les plus et moins de 16 ans par ailleurs … pas pratique du tout).
Pour l’analyse des items, reportez-vous à l’article d’analyse de l’avenant 1 qui les détaille.
Rappelez-vous : la date butoir pour la refuser est le 2 août 2017.
La ROSP proprement dite
Il est maintenant trop tard pour refuser (sauf pour les installés depuis moins de 3 mois) ou revenir sur votre refus. La décision vous engage pour toute la durée de la convention.
Lors du Congrès de la FMF, Nicolas Revel s’est félicité que le Collège de Médecin Générale avait été sollicité pour établir les nouveaux items. On peut donc s’attendre logiquement à plus de pertinence au moins médicale que pour les anciens. Mais il faut le tempérer par les objectifs chiffrés qui eux ont été établis uniquement par l’UNCAM …
Les chiffres inscrits après le libellé de chaque item correspondent à l’objectif intermédiaire et à l’objectif à atteindre.
Suivi des pathologies chroniques
Dosage de l’HbA1c chez les diabétiques de type II – > 86% – > 93%
La Caisse entend que vous réalisiez 2 dosages par an chez au moins 93 % des patients prenant des antidiabétiques ; à défaut l’objectif intermédiaire est à 86%.
Il semble raisonnable de surveiller les diabétiques, ne serait-ce que pour ne pas les sur-traiter ; et l’objectif de 2 dosages par an semble aussi raisonnable, d’autant qu’il n’y a plus d’objectif chiffré de taux d’HbA1c à atteindre, qui était une des critiques du précédent item.
Cependant pourquoi le limiter aux DNID traités par médicament ? les DID aussi doivent être surveillés, et les DNID traités par régime seul aussi, pour détecter le moment où le traitement médical devient indispensable.
Et les taux demandés sont très élevés … il sufit d’un ou deux patients inobservants (ou tout bêtement hospitalisés : les dosages faits à l’hôpital ne sont pas comptabilisés) pour vous faire basculer du mauvais côté de l’objectif. Pour 40 diabétiques, 1 patient représente 2,5 % !
Surveillance du Fond d’œil – > 69% – > 77%
Là encore l’objectif est louable, mais rendu irréalisable par la catastrophe démographique des ophtalmologistes : 77 % de FO tous les 2 ans, c’est beaucoup quand le délai moyen de redez-vous est entre 9 et 12 mois.
Surveillance de la fonction rénale des diabétiques – > 39% – > 61 %
Pas de souci sur le plan médical, doser la créatinine et estimer le débit de filtration rénal une fois par an c’est évidemment utile.
Mais qu’en est-il du dosage annuel de la micro-albuminurie ? Quelle utilité quand les patients sont arrivés au stade de la protéinurie, et n’en sont plus à la micro-albuminurie ?
Quand l’atteinte rénale est là, le dosage de la micro-albuminurie est une dépense inutile … mais si ça fait plaisir à Mme Lacaisse, je le rajouterai sur mon bilan standard de diabète, même pour ceux qui ont déjà une protéinurie significative.
Examen des pieds des diabétiques – > 80 % – > 95 %
Evidemment ! c’est par ailleurs un des seuls items déclaratifs qui persistent dans la nouvelle ROSP.
Par principe mettez un mot dans la consultation pendant laquelle vous examinez les pieds, mais là il ne devrait pas être difficile d’obtenir 100 %
Surveillance de la fonction rénale des hypertendus – > 6 % – > 14 %
Même remarque que pour l’item correspondant chez les diabétiques.
Sauf que là les résultats à atteindre sont ridiculement peu élevés. La Caisse estimerait-elle que l’HTA est un moindre facteur de risque rénal que le diabète ? Ou a-t-elle peur de l’augmentation de la dépense de biologie correspondant à cet item ?
Calcul du risque CV AVANT l’instauration d’un traitement par statine – > 80 % – > 95 %
C’est du bon sens aussi : pourquoi traiter les dyslipidémiques sans sur-risque ?
Mais les différents scores sont parfois assez complexes à calculer et les outils diffèrent selon les cas.
C’est encore un item déclaratif, je ne saurais trop vous conseiller de noter le résultat du calcul du risque CV dans les dossiers des patients, au cas où la caisse vous demanderait de justifier vos chiffres.
Part des patients présentant un antécédent de maladie coronaire ou d’AOMI traités par statines et AAP et IEC ou ARA 2 – > 51 % – > 61 %
Ce n’est que l’application de la recommandation HAS de traitement par le « trépied statine, anti-agrégant, IEC ».
Mais c’est aussi l’item que la caisse est actuellement incapable de calculer … donc impossible de savoir où vous en êtes.
Part des patients traités par AVK au long cours ayant bénéficié d’au moins 10 dosages de l’INR dans l’année – > 88 % – > 95 %
Rien de révoltant non plus dans cet item, sauf l’objectif TRÈS ambitieux, surtout que là non plus les dosages réalisés lors des hospitalisations ne sont pas comptabilisés. Et les patients sous AVK sont quand même à fort risque d’hospitalisation.
Et comment seront décomptés les patients sous AVK dans les suites d’une phlébite ? La durée optimale de traitement est alors de 3 à 6 mois : pas toujours de quoi réaliser 10 INR !
Suivi des indicateurs de prévention
Là il semble peu probable que le CMG ait été consulté, dans cet ensemble d’items on retrouve toutes les polémiques de la dernière mouture …
Part des patients âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe saisonnière – > 58 % – > 75 %
Non les médecins ne sont pas responsables de la désaffection des Français envers la vaccination ! et non ils ne peuvent pas vacciner de force leurs patients !
Et la polémique actuelle sur l’extension des vaccinations obligatoires ne va pas aider à apaiser les choses !
Part des patients âgés de 16 à 64 ans en ALD ou présentant une maladie respiratoire chronique vaccinés – > 58 % – > 75 %
Même remarque que pour l’item précédent. La seule bonne nouvelle c’est que l’objectif intermédiaire est nettement moins élevé que dans la convention de 2011.
Part des patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage du cancer du sein – > 62 % – > 80 %
Les polémiques sont pourtant de plus en plus importantes sur l’efficacité et l’intérêt des mammographies de dépistage. Fallait-il vraiment laisser cet item qui ne peut que susciter des crispations ?
Part des patientes MT de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années – > 62 % – > 80 %
Un des seuls items de prévention qui entraîne l’assentiment général, mais des objectifs très ambitieux. Peut-être cet objectif sera-t-il plus impacté positivement par la possibilité de la cotation du frottis à taux entier que par la ROSP, puisque c’est enfin la reconnaissance du temps et du travail nécessaires au frottis.
Part des patients de 50 à 74 ans pour lesquels un dépistage du cancer colorectal (CCR) a été réalisé au cours des deux dernières années – > 40% – > 70 %
L’UNCAM aime décidément les items de dépistage ! mais encore faudrait-il aussi y intégrer les patients qui ne font pas ce dépistage parce qu’ils sont suivis par coloscopie et donc sortent du dispositif.
Part des patients MT > 75 ans ne bénéficiant pas d’une ALD pour troubles psychiatriques (ALD 23) ayant au moins 2 psychotropes prescrits (hors anxiolytiques) – < 4% – 0 %
Effectivement pourquoi prescrire 2 psychotropes différents à un patient sans pathologie psychiatrique ? Nous allons peut-être voir une explosion des demandes d’ALD 23 pour les patients âgés. Mais uniquement en papier, puisque l’ALD 23 a été sortie du dispositif simplifié de demande dématérialisée !
La difficulté bien connue des généralistes étant la déprescription d’un traitement effectivement inutile, mais auquel les patients s’accrochent depuis des années…
Part des patients ayant initié un traitement par BZD hypnotique et dont la durée de traitement est > à 4 semaines – < 33 % – < 24 %
C’est l’application stricte de l’AMM des hypnotiques. Mais la difficulté bien connue est d’arrêter un traitement hypnotique …
Alors pour avoir de bons chiffres la solution n’est pas de ne pas instituer de traitement hypnotique, mais au contraire de prescrire à tous vos patients une boite par an : mécaniquement ça diminuera la part des patients qui en prenne toute l’année !
Part des patients ayant initié un traitement par BZD anxiolytique et dont la durée de traitement est > à 12 semaines – < 11 % – < 7 %
Même commentaire que pour les hypnotiques …
Nombre de traitements par antibiotiques pour 100 patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD – < 25 % – < 14 %
C’est la reprise de l’item correspondant de la ROSP de la Convention de 2011, et sur le principe on ne peut qu’être d’accord avec l’objectif de réduction des prescriptions inutiles de traitements antibiotiques.
Mais les objectifs ont été fortement durcis puisque nous étions auparavant à 40 et 37 %. Les médecins ayant fait des efforts de pédagogie risquent de se sentir découragés par des objectifs plus que difficiles à obtenir et donc de laisser tomber purement et simplement cet item. La fixation d’objectifs (trop) ambitieux sera donc à mon avis contre-productive.
Ne donnez plus de cyclines à vos acnéiques : imaginez l’impact d’un traitement de 6 mois sur vos statistiques !
Part des patients MT traités par antibiotiques particulièrement générateurs d’antibiorésistances (amoxicilline + acide clavulanique, C3G, C4G, fluoroquinolones) – < 36 % – < 27 %
Ce n’est pas uniquement par plaisir qu’on emploie ces molécules : patients allergiques, fragiles, germes résistants … ou tout bêtement les cystites quand l’emploi de la fosfomycine n’est pas possible, il est souvent obligatoire de se tourner vers les quinolones.
Part des patients tabagiques ayant fait l’objet dans l’année d’une intervention brève selon les recommandations de l’HAS – > 60 % – > 75 %
C’est un item déclaratif. Bien sûr que les médecins incitent leurs patients à réduire leur consommation de tabac. Mais comme pour les autres items déclaratifs il sera prudent de le noter dans les dossiers.
Je vous remets le lien vers l’outil HAS d’aide au repérage précoce et à l’intervention brève.
Part des patients alcooliques ayant fait l’objet dans l’année d’une intervention brève selon les recommandations de l’HAS – > 60 % – > 75 %
Même commentaire, seule la cible change.
Suivi des indicateurs d’efficience
C’est le volet chéri de l’UNCAM, la partie qui ne concerne que le côté économique de vos prescriptions et concerne plus du tiers du montant total de la ROSP.
Alors faisons déjà un paragraphe global pour toutes les prescriptions de génériques
| Item | Cible intermédiaire | Cible |
|---|---|---|
| Statines | > 92 % | ≥ 97 % |
| Anti-hypertenseurs | > 89 % | ≥ 92 % |
| Médicaments de l’incontinence urinaire | > 71 % | ≥ 94 % |
| Anti-asthmatiques | > 62 % | ≥ 86 % |
| Reste du répertoire | > 51 % | ≥ 55 % |
| Biosimilaires de l’insuline glargine | > 15 % | ≥ 20 % |
Une première remarque vient à l’esprit : de toute façon la prescription en DCI est obligatoire depuis le 1er janvier 2016 et les pharmaciens ont le droit de substitution, donc à quoi ça sert de mettre la pression sur les médecins ?
Ensuite regardez bien les deux premières lignes : ces deux items étaient déjà présents dans la convention 2011, mais comme pour les prescriptions d’antibiotiques les objectifs ont été considérablement renforcés, pour arriver à des taux quasi-impossibles à atteindre.
On est surpris de voir individualisé un item sur les médicaments de l’incontinence urinaire : la prescription de cette classe médicamenteuse est donc si importante qu’il fallait un item de ROSP rien que pour elle ?
Les objectifs somme toute modestes (par rapport aux autres) de l’item « Reste du répertoire » tiennent-ils compte du fait que les opothérapies thyroïdiennes et les traitements anti-épileptiques sont théoriquement sortis du champ de la substitution de fait de leurs index thérapeutiques étroits ?
Indépendamment de l’opinion de chacun sur le « non-substituable », il est de fait que les patients sont souvent attachés à « leur » traitement anti-asthmatique et c’est une pathologie pour laquelle la part psychologique joue énormément. Pas facile dans ces conditions de passer de la Ventoline® au salbutamol.
Et pour les patients bien équilibrés sous Lantus®, la substitution par biosimilaire ne risque-t-elle pas de les déséquilibrer ?
Part des patients traités par aspirine à faible dosage parmi l’ensemble des MT traités par antiagrégants plaquettaires – > 87 % – > 94 %
C’est encore un item déjà présent dans la Convention 2011, mais là encore nettement durci.
Etant donné le nombre de patients sous double traitement anti-agrégant plaquettaire après angioplastie par stent actif, il y a forcément de nombreux patients sous clopidogrel ou ticagrelor.
Part des patients diabétiques traités par metformine – > 87 % – > 93 %
La metformine est effectivement le seul traitement ayant fait la preuve selon l’étude UKPDS d’une modeste efficacité dans le diabète sur la morbi-mortlaité.
Mais elle a aussi ses limites : sa tolérance en particulier digestive est imparfaite et elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale. Les objectifs affichés en tiennent-ils compte ?
Part des patients ayant eu un dosage d’hormones thyroïdiennes dans l’année qui ont eu un dosage isolé de TSH – > 97 % – > 99 %
Il est effectivement recommandé de ne doser que la TSH en surveillance de routine des opothérapies thyroïdiennes et en dépistage des dysthyroïdies.
Mais en cas de dysthyroïdie avérée, ou de mise en route d’un traitement par anti-thyroïdiens de synthèse, ou de dysthyroïdie pendant une grossesse, les dosages de T3 et T4 sont souvent utiles. Et avec des objectifs de 97% pour la cible intermédiaire et de 99% pour la cible finale, vous n’avez pas intérêt à avoir plus d’une dysthyroïdie à gérer à la fois si vous ne voulez pas sortir des clous !
AU TOTAL :
Pas beaucoup d’évolution entre la ROSP de 2011 et celle de 2016.
Certes les thèmes ont plutôt évolué dans le bon sens, mais les objectifs chiffrés sont souvent bien plus difficiles à obtenir. Il y a fort à parier que de nombreux médecins, et pas forcément non « vertueux », vont voir une nette diminution de leur ROSP, perdant par là même une partie de la revalorisation des honoraires apportée par la convention.
Et les reproches d’opacité dans les calculs risquent fort d’être à nouveau prégnants : pour la plupart de ces items le médecin n’a aucun moyen de contrôler ses résultats et est obligé de s’en remettre aux chiffres fournis par la caisse.
Heureusement il n’y a pas dans la ROSP de possibilité de pénalité financière au cas où les objectifs ne sont pas atteints.