La convention de 2016 a été dénoncée par l’ensemble des syndicats le 30/09/2022. Nous avons donc jusqu’au 31/03/2023 pour signer la nouvelle convention, pour laquelle nous avons fait connaître nos propositions, faute de quoi nous rentrerons dans le régime du règlement arbitral.
Jusqu’au 27/10/22, la situation était bloquée, faute de lettre de cadrage du Ministère de la Santé à l’UNCAM, qui nous est enfin parvenue. Le début des négociations a donc été fixé à mi-novembre. Déjà un mois et demi, rien que pour ça !
Y a-t-il donc un espoir ?
Mes remarques au fil du texte … le style en est assez ampoulé, il faut décrypter les informations signifiantes dans beaucoup de formulations technico-administratives qu’on va essayer d’écarter.
Le texte de la lettre de cadrage en italique et indenté d’un cran, mon analyse après chaque paragraphe.
La mobilisation exceptionnelle de l’ensemble des professionnels de santé, des administrations, des services de l’assurance maladie et des collectivités territoriales nous a permis de faire face collectivement à une crise sanitaire sans précédent.
Ça commence bien, un peu de pommade … (ou de vaseline ?)
[…]
Cette négociation s’ouvre alors que les travaux du Conseil national de la refondation en santé ont été lancés le 3 octobre et devra dès lors tenir compte des sujets identifiés comme prioritaires dans ce cadre (objectif de 10000 assistants médicaux d’ici 2025, accès à un médecin traitant ou une équipe soignante de référence pour tous, etc.).
Tiens le CNRS n’est même pas commencé qu’on en connaît déjà les conclusions ?
L’accès aux professionnels de santé, notamment aux médecins généralistes et spécialistes, doit être amélioré en particulier dans les zones rurales et certaines zones périphériques des villes, alors que 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant et que l’accès à un rendez-vous médical est parfois rendu difficile pour nos concitoyens.
La faute à qui ? alors que depuis 30 ans nous crions que nous fonçons dans le mur !
[…] Cet objectif sera recherché en particulier via la généralisation du Service d’Accès aux Soins, qui a vocation à mailler tout le territoire d’ici la fin de l’année 2023.
Comme d’habitude en France on généralise ce qui est encore en expérimentation, sans attendre l’évaluation de l’expérimentation. Mais il est vrai que c’était déjà inscrit dans l’avenant 9.
Les partenaires conventionnels pourront, dans ce cadre, adapter les modalités de participation à la permanence des soins ambulatoires, les conditions de mobilisation des remplaçants et les modalités de rémunération de l’effection dans le cadre du service d’accès aux soins en tirant les enseignements des mesures prises cet été pour faire face aux tensions hospitalières.
Les remplaçants attention ! on va vous « mobiliser ». Quant à l’enseignement des mesures de l’été dernier : et bien pour nous c’est que ça ne marche pas. Il ne faut donc pas les reproduire !
La convention médicale devra en outre favoriser l’installation et le maintien des médecins en zones sous-denses et identifier de nouveaux leviers pour lutter contre les inégalités d’accès aux soins médicaux, notamment les conditions de participation à un exercice solidaire en réponse aux besoins de santé par les médecins n’exerçant pas en zone sous-dense.
Ça existe DÉJÀ dans la convention actuelle, c’est l’article 7 : Contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM). Évidemment c’est un flop total tellement c’est inintéressant, donc un des avenants du PLFSS 2023 prévoit de le rendre obligatoire sous contrôle du CDOM. Et revoilà la coercition qui revient au galop !
Il est nécessaire de refonder le pacte entre les médecins libéraux et l’assurance maladie pour une plus grande efficacité et plus de lisibilité. Les efforts consentis par l’Etat, les collectivités locales et l’assurance maladie pour aider et valoriser la pratique médicale dans ces territoires devront être mieux coordonnés et renforcés, et faire l’objet d’engagements forts des professionnels en contrepartie. Nous souhaitons surtout que les solutions mises en oeuvre pour répondre au défi de l’accès aux soins viennent des acteurs du système de santé eux-mêmes, dans une logique de proximité, de confiance et de responsabilité. Ainsi, les enseignements et l’appropriation des outils issus du Conseil national de la refondation en santé doivent être au coeur des négociations conventionnelles.
Bla-bla, bla-bla, bla-bla , « mettez-vous au boulot bande de feignasses et trouvez-nous des solutions ! ». On note l’expression « engagements forts des professionnels en contrepartie » donc non seulement il faut trouver les solutions, mais encore en plus payer pour ! et en plus tenir compte des conclusions du CNRS qu’on ne connaît toujours pas, sauf si elles sont déjà écrites avant même d’être discutées (cf supra).
Dans cette perspective, nous vous invitons en particulier à rationaliser et optimiser les aides démographiques, afin de les simplifier
En vrai, dans cette optique, rationaliser et optimiser ça veut dire diminuer. Forcément avec 83% du territoire en zones « tendues » on ne va pas pouvoir aider tous les médecins.
[…]. En complément, nous souhaitons que les partenaires conventionnels organisent la présence de médecins, notamment spécialistes, en dehors de leur lieu d’exercice habituel pour aller vers les territoires où l’offre n’est pas suffisante. Le développement des consultations avancées des spécialistes parallèlement à la montée en charge des hôpitaux de proximité pourrait soutenir cet objectif,
J’ai déjà dit au-dessus ce que je pense du CSTM, mais visiblement le Ministre y tient très fort. Et il veut envoyer les spécialistes hospitaliers à la rescousse en ville, nos collègues hospitaliers vont probablement être ravis de devoir travailler avec les moyens rudimentaires (en personnel surtout) de la médecine libérale.
[…] Pour répondre aux enjeux d’accès à la santé, il faut également favoriser le maintien en activité des médecins en exercice. Les partenaires conventionnels sont invités à penser ensemble un cadre incitatif et adapté aux besoins de ces médecins. En parallèle, des mesures facilitant l’engagement des médecins en cumul emploi retraite dans les zones les plus en difficultés pourront être proposées.
Les besoins des médecins c’est une revalorisation forte de leurs honoraires qui leur permette de s’organiser comme ils veulent dans leurs cabinet. C’est donc très simple en fait.
Et qu’est-ce qu’on nous offre : les médecins qui font du rab’ en continuant au-delà de l’âge légal de la retraite doivent en plus pousser jusqu’au sacerdoce en allant exercer dans les déserts où ils pourront évidemment tutorer les internes de médecine générale en 4ème année.
Enfin, la valorisation de la pratique et de l’expertise médicale doit également être améliorée pour garantir l’attractivité de la profession. Les différents modes de rémunérations peuvent être utilisés à cette fin, en privilégiant les rémunérations valorisant un changement de pratiques. Vous veillerez à préparer la refonte totale de la CCAM, dont l’échéance des travaux scientifiques est prévue fin 2023 et à l’articulation entre ces deux exercices de refonte de la nomenclature et de négociation conventionnelle .
Tiens, enfin on parle de revalorisation ! mais surtout pas en revalorisant les actes. Quant à la refonte totale des 8000 actes de la CCAM en un an alors que le rythme de croisière de la CHAP (commission de hiérarchisation des actes et prestations) est de 8 actes par an, c’est tout juste surréaliste (ou la preuve d’un très grand optimisme ?).
Par ailleurs, la convention médicale poursuivra et approfondira la dynamique de baisse des restes à charge afin de lutter contre le renoncement aux soins et les inégalités sociales de santé. Une amélioration des outils et leviers existants en matière de régulation des dépassements d’honoraires, notamment l’OPTAM et l’OPTAM CO, devra être discutée. Pour lutter contre les inégalités sociales de santé, les partenaires conventionnels pourront également réfléchir à des modes de financement innovants visant à renforcer la qualité de la prise en charge des personnes les plus éloignées du système de santé.
A peine parle-t-on de revalorisation qu’on a déjà le pied à fond sur le frein ! Et qu’on ressort l’OPTAM et l’OPTAM-CO qui ont pourtant montré leurs limites et leur inefficacité.
le deuxième objectif est d’intégrer plus largement la prévention dans l’activité médicale et de poursuivre le mouvement d’amélioration des pratiques et de la qualité des soins.
[…] Les rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie (20-25, 40-45 et 60-65 ans), engagement fort du Président de la République, constituent un outil pour déployer une approche préventive plus efficace dont les partenaires conventionnels doivent se saisir.
Le Président l’a commandé, on exécute. Sans même se poser la question de la pertinence. Il y a des années que les IRSA font des bilans de santé « gratuits » et jamais aucune étude fiable n’a montré un quelconque effet bénéfique de ces bilans.
La rémunération sur objectif de santé publique devra évoluer pour être principalement centrée sur ces enjeux ge prévention avec un nombre plus limité d’indicateurs, La valorisation de l’amélioration de la qualité de la pratique doit être poursuivie. Vous identifierez les leviers permettant cette meilleure valorisation, y compris en mobilisant de nouveaux modes de rémunérations individuels et collectifs.
Encore des nouveaux modes de rémunération ! n’en jetez plus la coupe est pleine ! nous avons besoin de plus de simplicité et là on rajoute encore de la complexité. Et qui dit rémunération complexe dit rémunération difficile à obtenir, donc qui manque son but. Les médecins ne veulent plus d’une ROSP totalement dévoyée de son objectif primitif et devenue une Rémunération sur Objectifs Économiques.
Parmi les enjeux de santé publique, nous souhaiterions que les partenaires conventionnels veillent à mieux prendre en compte les questions de santé mentale. Alors même que 15 à 40% de la file active des médecins généralistes présenteraient un trouble mental ou une souffrance psychique. la coordination sera à renforcer entre le médecin généraliste et les professionnels spécialisés en psychiatrie et en santé mentale. Les troubles du sommeil, l’équilibre alimentaire et la promotion de l’activité physique, seront également à inclure dans les priorités de santé publique.
Ça c’est une idée qu’elle est bonne. Et qui serait encore meilleure si on pensait d’abord à remédier au marasme de tout le secteur de la santé mentale depuis quelques années, faute de moyens et de personnel.
Il conviendra d’inscrire la pertinence des soins au cœur des pratiques professionnelles. Les mésusages parfois constatés, notamment au regard des recommandations de la Haute Autorité de Santé, et les enjeux financiers associés invitent à étudier les pistes d’une prescription plus maîtrisée et conforme aux données de la science. En particulier, le bon usage des produits de santé constitue un enjeu majeur, tant en matière de santé publique que de pertinence et d’efficience des soins. La convention devra prévoir les conditions et moyens pour garantir le bon usage des produits de santé et engager une action partagée sur la maitrise du volume des prescriptions.
Et hop ! on en rajoute une couche sur le contrôle. On n’avait pas parlé de simplification ?
Les enjeux écologiques et de développement durable, l’implication des médecins dans la limitation de l’impact environnemental de leur activité, en particulier sur les enjeux de sobriété médicamenteuse, et dans la sensibilisation des patients sur l’observance des traitements, la bonne gestion des médicaments à leur domicile, ainsi que la prise en compte de l’environnement comme déterminant majeur de la santé, devront également constituer une priorité pour les partenaires conventionnels.
Là je dois être un peu limité, mais le ministre m’a perdu. Je ne vois pas trop ce que l’écologie vient faire dans la convention médicale.
Une attention devra également être portée à la qualité de la facturation des actes médicaux dans une double logique de meilleure connaissance des prestations réalisées et de simplification des nomenclatures, Les outils de lutte contre la fraude, qui concerne peu de praticiens mais entache l’ensemble de la profession, devront enfin être renforcés.
Et hop ! on reparle contrôle ! qu’il est important de renforcer même si la fraude est ultra-minoritaire. Et dans la même phrase on n’hésite pas à oser utiliser le mot « simplification ».
Ces actions sur la qualité, la pertinence et la lutte contre la fraude permettront de dégager les marges de manœuvre nécessaires à la signature d’une convention ambitieuse s’inscrivant dans la trajectoire des finances publiques fixée par la loi.
Alors là je ne l’avais pas vu venir celle-là ! nous allons financer nous-mêmes nos revalorisations par les économies sur les prescriptions et la chasse aux fraudeurs (qui rappelons-le sont ultra-minoritaires, donc ça ne va dégager beaucoup de « marges de manœuvre »).
Le troisième objectif vise à libérer du temps médical afin de permettre aux médecins d’augmenter leur patientèle et de se concentrer sur les prises en charge qui requièrent un diagnostic médical.
La convention médicale doit permettre de développer davantage les voies et moyens de gagner du temps médical et de permettre aux médecins traitants de prendre en charge un plus grand nombre de patients, y compris à leur domicile, et de consolider leur rôle dans le parcours de soins notamment pour accompagner les patients les plus fragiles. La revalorisation des conditions d’exercice des médecins traitants participera également de cet objectif.
Le ministre y tient, nous devons travailler plus. Et faire plus de visites, alors que ça demande un investissement en temps totalement non rentable.
Ah mais on parle de revalorisation ! voilà qui nous intéresse ! Ah oui, mais non. Il s’agit de revaloriser les conditions d’exercice et pas les honoraires, ne rêvez pas.
Dans la poursuite du mouvement déjà engagé, nous souhaitons que vous simplifiez et allégiez les contraintes administratives qui pèsent sur les médecins.
Ah ? ça commence bien, je suis tout ouïe, vous avez toute mon attention.
Il s’agit de libérer un maximum de temps au médecin pour lui permettre de suivre un plus grand nombre de patients, en garantissant la qualité de la prise en charge. Je vous demande en priorité d’évaluer et d’adapter l’ensemble des dispositifs ayant été expérimentés ou engagés, en particulier les assistants médicaux pour atteindre a minima l’objectif de 10 000 assistants médicaux d’ici 2025. Nous souhaitons par ailleurs que le développement de la collaboration avec les autres professionnels de santé constitue un axe fort de cette convention, avec l’enjeu de définir, dans un souci constant de qualité et de réponse aux besoins des patients, de nouvelles répartitions des compétences, un renforcement des protocoles de coopération formalisés, etc. Au-delà du renforcement des dispositifs existants s’ils ont démontré leur efficacité, vous proposerez de nouvelles solutions aux représentants des médecins, telles qu’une alternative à l’emploi direct par le médecin et de nouveaux modèles de portage salarial. Plus généralement, l’amélioration de l’accès et de la qualité des soins en ville reposera sur la coopération des acteurs, et donc sur la constitution d’équipes soignantes de référence en appui du médecin et sur le plein engagement des médecins dans l’exercice coordonné, et notamment la participation des médecins aux CPTS dont le déploiement sur tout le territoire national est attendu d’ici la fin de l’année 2023.
Zut, j’avais rêvé trop tôt. Il s’agit encore et toujours de travailler plus ! mais bien quand même hein ! pas question de faire de l’abattage. Donc mon futur professionnel c’est de me transformer en chef d’orchestre d’une noria de petites mains qui feront mon travail à ma place grâce à la « nouvelle répartition des compétences », et de coordonner tout ça au sein des CPTS qui demain couvriront tout le territoire.
Il n’est pas encore question de conventionnement sélectif réservé à ceux qui adhéreront aux CPTS mais on s’en rapproche. On parie pour la convention de 2028 ?
Avec ce même objectif, vous pourrez repenser le rôle de chacun et réfléchir à ce que peuvent apporter les nouveaux métiers dans le champ de la prévention et des soins, ainsi que le développement de la délégation de tâches et de la pratique avancée. Avec cette ambition, vous réfléchirez avec les partenaires conventionnels à un renforcement des modèles d’appui par des auxiliaires médicaux ou d’autres professionnels afin de développer le travail aidé et déployer de nouveaux modèles de coopération avec d’autres professionnels de santé, par exemple entre médecin et infirmier, selon les échanges en cours dans le cadre notamment du Conseil national de la refondation en santé,
Ça y est on sait ce que va pondre le CNRS : la nécessité de travailler sur le modèle du chef d’orchestre défini au paragraphe précédent !
Nous souhaitons également que vous accentuiez avec les partenaires conventionnels le mouvement de diversification des modes de rémunération des médecins. Il apparaît en effet nécessaire de développer un modèle de rémunération mixte pour les médecins volontaires, via le développement d’une rémunération forfaitaire partiellement substitutive à l’acte. Il s’agit de reconnaitre et de valoriser les efforts consentis en mobilisant des modes de financement innovants, notamment au regard des enseignements des expérimentations menées dans le cadre de l’article 51, pour les médecins volontaires qui s’impliquent dans des fonctionnements en équipes sur leur territoire. De manière plus générale, vous veillerez à ce que les modes de rémunération continuent à accompagner le mouvement de structuration des soins primaires en faveur de l’exercice coordonné. Le soutien aux spécialités cliniques devra également être poursuivi.
Alors là on ne rigole plus. Ce paragraphe est particulièrement pernicieux, parce qu’il introduit tout simplement en catimini la notion de rémunération à l’épisode de soin : pour une pathologie X (par exemple une prothèse de hanche), une rémunération Y forfaitaire qui devra être partagée entre TOUS les intervenants autour du patient.
C’est là encore une fois la négation de la simplification de l’exercice. Nous ne voulons pas de « diversification des modes de rémunération », nous voulons tout bêtement une revalorisation et une simplification de la nomenclature.
Enfin, un quatrième objectif pour les partenaires conventionnels est de s’accorder sur les moyens de déployer la feuille de route ambitieuse du numérique en santé. Il s’agit aujourd’hui de s’assurer que les bons usages et les pratiques vertueuses sont valorisés en réorientant les aides et forfaits conventionnels aujourd’hui mobilisés pour l’acquisition d’équipements.
Réorienter les aides et les forfaits ? c’est vrai qu’on va le voir dès le printemps avec la disparition du Forfait Structure, mais visiblement ce n’est que le début.
Le déploiement de l’ordonnance numérique sera finalisée d’ici 2024 à l’aide d’un logiciel Ségur référencé, l’alimentation du dossier médical partagé et l’actualisation de la synthèse médicale du patient devront être systématiques, les cabinets outillés pour la e-carte vitale, les échanges dématérialisés sécurisés, les téléservices de l’assurance maladie pleinement utilisés. Pour assurer l’effectivité de ces engagements, vous veillerez à mobiliser des leviers tels que la modulation du forfait structure. Le recours aux logiciels d’aide à la prescription certifiés devra être généralisé afin d’améliorer et de sécuriser la prescription médicamenteuse. En outre, encourager les patients à consulter et alimenter leur outil « mon espace santé» pour un meilleur partage d’informations sera clef pour les prochaines années. Le virage numérique de la médecine de ville, concomitant à celui des autres professions libérales et des secteurs sanitaire et médico-social, est un prérequis à la transformation du système de santé, dans un cadre éthique et respectueux des droits de l’ensemble des acteurs de l’écosystème, usagers et professionnels.
Préparez vos portemonnaies, il va falloir investir : logiciels labellisés Ségur, nouveaux lecteurs de CV compatibles eCV, LAP, tout ça payé par un Forfait Structure … qui pourtant disparaît corps et bien. Ce qui en passant n’incitera pas à perdre du temps à utiliser des téléservices inefficients ou à essuyer les plâtres du DMP ou de la messagerie sécurisée avec le patient. Ou de la e-prescription qui doit pourtant aussi être généralisée pour la fin 2024, alors qu’elle n’a même pas démarré et qu’on n’est toujours pas d’accord sur ses modalités. Un détail probablement.
Dans ce contexte, la télésanté est un levier particulièrement important pour améliorer l’accès aux soins de tous. L’utilisation encadrée de la télémédecine devra se poursuivre dans un esprit renforcé de territorialité et de complémentarité à l’offre présentielle existante. Vous veillerez à poursuivre son déploiement pour qu’elle apporte des solutions adaptées aux besoins tout en sécurisant l’accès pour tous à des consultations physiques. Je souhaite plus spécifiquement que les partenaires conventionnels poursuivent le développement de la téléconsultation et de la téléexpertise tout en préservant un service de proximité et en garantissant la qualité et la pertinence des prises en charge.
Là il va falloir que le ministre se mette d’accord avec la commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale qui vient de tenter de flinguer les téléconsultations (ou de les réserver aux cabines dans les pharmacies ?) en adoptant un amendement au PLFSS rendant obligatoire la présence d’un professionnel de santé aux côtés du patient pour toute téléconsultation.
La négociation sera menée en collaboration avec les représentants des organismes complémentaires de santé au travers de l’UNOCAM. Par ailleurs, il est nécessaire d’associer, selon des modalités de concertation que vous définirez en amont de la négociation, les représentants des étudiants et des jeunes médecins, qui seront porteurs demain des changements de notre système de santé. Vous consulterez également les représentants des usagers afin de toujours privilégier la réponse aux besoins de santé et aux attentes des Français.
Alors on ne peut qu’être d’accord avec une représentation des étudiants et des jeunes médecins. Mais les représentants des usagers ?
Les échanges devront veiller à trouver un équilibre entre les engagements et les moyens. Les partenaires conventionnels conviendront égahement des modalités de suivi et d’évaluation des différentes mesures qui seront inscrites dans la future convention médicale.
Alors là c’est facile : puisque les moyens sont NULS, je propose que les engagements des médecins soient NULS également. Nous trouverons là un équilibre parfait.
Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Directeur général, l’expression de notre considération distinguée,
François BRAUN. Agnès FIRMIN LE BODO.
(Traduction : Richard TALBOT)
En pratique : la convention est DÉJÀ écrite, tout comme l’était l’avenant 9 par la lettre de cadrage d’Olivier Veran. Que reste-t-il à négocier ? les miettes et les modalités d’application de la volonté gouvernementale ?
Pas de moyens, plus d’obligations, le transfert des tâches, de nouvelles « missions » au mieux inutiles, faut-il aller négocier dans ce cadre ? Alors qu’on n’aborde même pas le simple rattrapage de l’inflation qui atteint 15% depuis 7 ans ? 1/6 de nos revenus partis en fumée, mais ça ne semble pas émouvoir notre ministre de tutelle.
Oui nos revendications ne sont pas du tout ce que le ministre propose. Oui ça va coûter entre 10 et 11 milliards d’euros. Mais le Ségur de l’hôpital c’est 28 milliards d’euros et la sauvegarde du secteur libéral est à ce prix.
Pour ceux qui veulent tout lire : la Lettre de cadrage est téléchargeable. Non ce n’est pas de la fiction, elle a bien été écrite comme ça.
Ou alors le ministre est notre allié secret (après tout c’est un médecin) et veut précipiter les médecins dans la rue ? Ou un déconventionnement massif ? ou une absence de signature au 31/03/2023 et donc le règlement arbitral ?
Toujours est-il que la profession dans son ensemble est en manque de reconnaissance de son investissement et de son épuisement. Et que cette lettre de cadrage, malgré quelques formules flatteuses, n’apporte malheureusement AUCUNE reconnaissance au secteur libéral de la santé.