Lors des négociations passées, Thomas Fatôme nous a assuré que le transfert (puisque finalement il n’y a pas de suppression mais une refonte et un transfert) de la ROSP vers le volet prévention du (peut-être) futur forfait médecin traitant se ferait sans aucune perte de revenu pour les médecins libéraux puisque l’intégralité des sommes de la ROSP y serait consacrée.
Cependant aucun détail ne nous a été donné sur la méthodologie employée et je suis extrêmement surpris que le calcul de la CNAM aboutisse au chiffre magique, rond et parfaitement facile à utiliser de 5 € par item validé. C’est quand même une heureuse coïncidence.
Le calcul est malheureusement très complexe pour établir un simulateur individuel, et même à mon avis impossible dans l’état actuel des choses : en effet la base de la plupart des indicateurs (patients en ALD x, y, z et aa) est quasi impossible à établir sans un travail de fourmi, pour ne pas parler ensuite de la recherche sur cette base de calcul du taux de réussite.
J’ai donc décidé de prendre les choses autrement.
Commençons par le DONUM qui remplace le Forfait Structure (FS). Là c’est simple :
Le FS 2023 payé en 2024 s’est élevé à 320 millions d’euros, pour 75000 médecins et un montant moyen de 4 214 € par médecin.
Le DONUM ne pourra pas dépasser 2940 €, et encore si tous les items sont réalisés (donc il faut déjà être dans un département où la eCV est déployée), et le volet socle risque fort d’exclure la plupart des spécialistes de son bénéfice.
Il y aura donc une perte obligatoire d’au moins 1274 € par médecin.
Pour le volet prévention du FMT il faut changer de manière de penser.
En particulier nous passons d’une réussite populationnelle (il fallait obtenir un taux de réussite dans une population ou un groupe de prescription) à une validation individuelle. Ce qui peut être avantageux.
Explication par un exemple : vous êtes un très mauvais médecin et seules 20% des vos 200 patientes de 25 à 65 ans avaient fait leur frottis ou recherche d’HPV. Votre rémunération pour cet item était donc de 0.
Mais dans le nouveau FMT ça se transforme en réussite pour 40 patientes, donc 200 € dans votre poche.
En 2024 la CNAM a versé 5 425 € par médecin généraliste pour 51527 praticiens (pour les pédiatres, 1 146 € pour près de 2 100 pédiatres concernés, pour les cardiologues 2 111 €, pour les gastro-entérologues 1 495 € et pour les endocrinologues 1 597 €).
Au total, les montants versés au titre de la Rosp des médecins généralistes traitants pour le suivi de leurs patients (adulte et enfant) s’élèvent à 271,7 millions d’euros pour l’année 2023, et la ROSP totale à 285,5 millions d’euros.
C’est donc cette somme que la CNAM affirme avoir « reversé » dans le volet prévention.
Notons déjà qu’à l’évidence les spécialistes, sauf les pédiatres, perdront tout ou presque, puisque ne sont qu’exceptionnellement MT.
Mais pour les autres ?
285 millions d’euros, ça représente au total 57 millions d’items validés.
Il y a en France 65 millions d’assurés sociaux, dont 10,6 % n’ont pas de MT, soit 6,7 millions. Soit 58,3 millions d’assurés sociaux AVEC MT.
Fantastique, là encore la coïncidence nous aide à calculer ! en gros il suffit donc que chaque patient MT valide UN item pour que les comptes s’équilibrent (en moyenne évidemment). Si chaque patient en valide DEUX on double la mise !
Dit comme ça ça semble très facile à faire et on en serait presque à remercier la CNAM de ce cadeau mirifique.
Mais en fait c’est plus compliqué.
Déjà une très grosse partie de la patientèle ne validera jamais aucun item : les enfants entre 2 et 11 ans, les jeunes entre 14 et 25 ans, les hommes sans ALD de moins de 50 ans …
Et pour les autres, il faut à la fois être dans la cible et valider l’item.
Surtout qu’en fait on ignore comment seront calculés certains items : par exemple pour le vaccination HPV c’est une seule fois (donc 5 €) ou pour chaque année entre 11 et 14 ans ?
Pour la vaccination pneumocoque des adulte c’est seulement l’année de la vaccination ou les années suivantes aussi ? Pour le dépistage du diabète tous les 3 ans on est payé une fois tous les 3 ans ou tous les ans ?
Reprenons notre chiffre de 5425 € par MG. Ça représente donc 1085 items validés par an. Plus 255 pour compenser le manque à gagner du FS, soit 1340.
Et pour les pédiatres 230 items qui ne sont validés que par les vaccinations méningoC, HPV et ROR, et les COE des 9e et 24e mois. Pas si évident non plus.
Alors je pense la CNAM honnête dans son calcul, mais comme souvent extrêmement optimiste quant à la réalité des choses. Sans parler de sa croyance que son système informatique va pouvoir gérer tout ça de façon fluide et sans erreur.
Si le projet proposé par la CNAM est validé et la convention signé, il nous faudra suivre tout ça de très près.
Et puisque la CNAM est certaine de ses prévisions, je propose qu’on inclue dans le texte une « clause de sauvegarde », comme pour la ROSP dans la convention 2016, clause qui a été mise (heureusement) en œuvre en 2018 pour sauver une ROSP théoriquement en baisse de 40 % , et que donc la CNAM s’engage à reverser au moins 376 millions d’euros (pour tenir compte de la baisse du DONUM) aux médecins traitants au titre de ce volet prévention.