Les négociations conventionnelles en toute transparence

Note technique : les « bilatérales » ne sont pas à proprement parler des négociations, mais plutôt des échanges informels entre la CNAM et un syndicat, plus c’est facile que les grands-messes pour présenter des propositions.

La FMF emmène avec elle un représentant du groupe « Médecins pour Demain » pour à la fois porter leurs revendications, qui sont celles d’une grande partie des médecins de terrain, et leur faire connaître les arcanes techniques des négociations.

Nous avons en particulier avec nous un endocrinologue avec un dossier argumenté sur l’intérêt de pouvoir coupler dans une seule séance la consultation, l’échographie thyroïdienne, et éventuellement la biopsie thyroïdienne, en cotant évidemment les 3 dans la même séance, intérêt à la fois médical pour le patient, et financier pour les caisses, mais nécessitant de remettre en question l’interdiction de cumul NGAP et CCAM.

Pour cette première, c’est un peu le dialogue de sourds. La CNAM n’a pas d’argent pour des revalorisations et ne peut entendre nos demandes, et tient à présenter un nouveau PowerPoint.

Mais pas du tout inutile puisqu’on y apprend entre autre que le total des revalorisations des 7 dernières années ne représente qu’un quart de ce qui était prévu par les promesses de la Convention 2016. Mieux même, ces revalorisations sont en fait finalement intégralement payées par les économies que la CNAM fait depuis 8 ans sur les avantages conventionnels !

Et on apprend aussi que la CNAM compte lier la possibilité d’avoir un assistant à l’adhésion à une CPTS, insiste sur la responsabilité « populationnelle » au-delà de la prise en charge des patientèles individuelles, et raboter les aides en zones sous-denses en les remplaçant toutes par une majoration de 30% du FPMT (la plupart des médecins y perdent nettement) qui s’appliquerait aussi pendant 3 ans aux médecins qui s’installeraient moins de 3 ans après leur DES, mesure fort peu coûteuse puisque par définition les nouveaux installés … ont une petite patientèle.

ROSP, ce n’est pas dans les vieux pots qu’on fait les meilleures soupes.

La CNAM s’appuie sur une enquête BVA auprès des médecins pour affirmer que plus des 2/3 des médecins sont satisfait de la ROSP et pensent qu’elle améliore leurs pratiques. Malheureusement l’enquête n’est pas disponible et sa méthodologie non plus. Et curieusement l’enquête similaire Union Généraliste de l’an dernier retrouvait des résultats totalement opposés.

Ce qu’on peut retenir des propositions de la CNAM :

• Supprimer tout ce qui est déclaratif de la part des médecins. Alors que nous avons tenté de promouvoir l’intérêt d’avoir des informations structurées dans les dossiers, alors que les éditeurs de logiciels ont fait des efforts pour que ces informations soient accessibles simplement, tout ceci serait rayé d’un trait de plume sous prétexte que ces données ne seraient pas fiables.
• Nous imputer ce qui ne relève pas de notre champ d’activité : la vaccination contre la grippe, confiée à d’autres professions, le dépistage du cancer du colon maintenant promu par les pharmaciens. Le vieux logiciel reste en place.
• Ajouter des items sur la prescription des antidépresseurs (« parce que vous comprenez, la reco dit six mois et les patients ne le prennent que deux mois ») ; nous avons bien essayé d’expliquer que les IRS avaient d’autres indications, qu’on pouvait faire des essais non concluants, que les effets secondaires pouvaient amener à arrêter un traitement, « la reco, c’est la reco ».
• Et bien évidemment, le point ROSP reste immuablement fixé à sept euros depuis 2011.

Petit rappel à l’attention de tous, la décision médicale, c’est trois cercles : les recos, l’avis du patient, l’expérience du médecin.

Pas question de faire sans reco, mais pas question non plus de les appliquer à la lettre sans contextualiser.

Au total : les syndicats sont unanimes pour dénoncer l’absurdité du système, perverti dans son fonctionnement et sans preuve de son efficacité. Mais qui a le courage de dire non ?

L’ambiance a un peu changé, la grève très suivie des 1er et 2 décembre est passée par là ! Et nous avons décidé de ne plus nous laisser imposer les présentations de la CNAM et avons apporté la nôtre :

 

Après la présentation du diaporama FMF, la CNAM présente à son tour ses objectifs de simplification (numérique), de ROSP (pour eux à simplifier, pour nous à supprimer, reportez-vous au paragraphe précédent), de télémédecine (flous), de nomenclature (3 niveaux de consultation mais nous refuserons une rémunération différente sur le même acte selon la spécialité !).

Certes la CNAM avance, on note des progrès depuis la dernière bilatérale, mais il faut mieux faire, même si certaines de nos demandes sont prises en compte.

Trois mots importants dans nos deux présentations :

• simplification (rémunération, cotation) ;
• diminution du temps administratif (personnel, actes inutiles) ;
• rémunérations.

Leur proposition principale:  trois niveaux de consultation ; en gros : basique, complexe et exceptionnel. Mais rien sur la répartition entre ces 3 niveaux, et surtout rien sur les tarifs envisagés et le budget global qu’ils comptent mettre dans la Convention 2023. Il n’y a toujours pas d’argent pour l’instant.

La CNAM ne veut rien céder en ce début de négociation… alors nous leur expliquons (parfois un peu rudement) que les médecins sont en colère.

Il semble quand même qu’on perçoive un frémissement sur le cumul NGAP-CCAM à la suite de nos demandes du 22/11.

 

La prochaine séance sera le 15/12/2022 en plénière. Mais d’ici là, la CNAM aura-t-elle répondu (enfin) aux 3 demandes initiales unanimes des syndicats : parler D’ABORD des rémunérations, pérenniser l’ASV et consolider l’accès au secteur II ? Ce n’était d’après M. Fatôme que des points de détail très faciles à régler, mais pour l’instant nous n’avons encore rien vu venir.

Bien évidemment nous avons (encore une fois) réclamé la communication des supports utilisés lors des réunions en AMONT de ces réunions, de façon à pouvoir les préparer utilement et intelligemment. Mais est-ce bien le souhait de la CNAM que les syndicats soient des partenaires de discussion ?

Cette séance a bien failli ne jamais avoir lieu puisque le 14/12 nous n’avions encore rien reçu de nos demandes de prérequis.

In extremis le Ministère a envoyé à 19h (pour une réunion à 9h30 le lendemain ! ) à AvenirSpé-Le Bloc un courrier qui répond un peu aux inquiétudes concernant l’accès au secteur II avec la réforme du 3ème cycle et la mise en place des « Dr Junior ». Les syndicats ont donc décidé de saisir la main tendue et d’assister à cette séance de négociations.

Il y aurait pourtant eu beaucoup à redire :

• sur le moment de l’envoi de ce courrier ;
• sur le fait qu’un seul syndicat en est destinataire (diviser pour mieux régner ?) ;
• sur le fait que le ministre nous dit en gros qu’on ne sait pas lire, puisque la convention intègre déjà le titre d’assistant des hôpitaux des Dr Junior dans les possibilités d’accès au secteur II ;
• et sur le fait qu’il admet du bout des lèvres qu’on peut étudier la combinaison d’une année de Dr Junior et d’une année de clinicat pour valider aussi l’accès au secteur II.

Notons d’ailleurs que tout ça n’ouvre toujours aucune possibilité aux généralistes malgré l’allongement d’un an de leur internat, puisque

• ça ne fera qu’une année quand il en faut deux ;
• et que ce ne sera pas de l’exercice hospitalier.

Venons-en aux négociations proprement dites :

AvenirSpé-Le Bloc a acté cette réponse et déclaré qu’il ne restait présent que comme observateur pour l’instant.

La FMF, le SML, l’UFML et la représentante de Médecins pour Demain (présente en observatrice, ce qui est la moindre des choses) ont demandé une suspension de séance ; nous avons admis qu’il y avait une petite avancée, mais insuffisante, et que sans assurances réelles sur l’ASV et le S2 la prochaine négociation se ferait sans nous.

Et nous avons réitéré notre demande d‘avoir les supports de présentation suffisamment tôt pour pouvoir les analyser.

La suite a été celle d’une négociation  avec beaucoup d’échanges sur le PowerPoint de la CNAM  qui reprend ce qui a été dit en bilatérales.
On y voit apparaître pour la première fois les notions de « convergences » et de « points à instruire« . Ça ressemble enfin un peu à une négociation et pas juste à une validation des ukases de la CNAM. Certaines de nos idées ont fait du chemin.

Beaucoup de points restent bloquants tout de même :

• que vient faire l’obligation d’adhésion à une CPTS pour avoir un assistant ? mais un bon point pour la pérennisation de l’aide et de sa sortie du Forfait Structure.
• que recouvre l’engagement populationnel, où semble poindre une obligation d’adhésion aux CPTS et de participation au SAS ?
• remplacer les aides en zones sous-denses par une majoration du FPMT de 30% en ZIP uniquement, ou partout pour les nouveaux diplômés pendant 3 ans s’ils s’installent moins de 3 ans après l’obtention de leur DES ? Marché de dupes pour la première fois où on parle de gros sous. Le FPMT moyen est de 16000 €, 30% représentent 4800 €, contre 5000 € pour le COSCOM et 50000 € pour le CAIM. Et un nouvel installé ayant par définition une petite patientèle, 30% de pas grand-chose ça fait très peu.
• pour les SNP, pourquoi supprimer les items 8 et 9 du Forfait Structure, ce qui revient à spolier ceux qui se sont engagés dans une démarche d’adhésion au SAS ? Et pourquoi poursuivre les modalités actuelles de facturation des majorations SNP et MRT dont tout le monde convient qu’elles ne sont pas applicables ?
• on voit enfin apparaître la notion de cumul possible NGAP-CCAM, mais pourquoi le réserver à certaines spécialités ? les généralistes aussi par exemple font des échographies thyroïdiennes.
• pour la ROSP … rien de nouveau depuis le groupe de travail du 30/11…
• pour les rémunérations : enfin ça vient sur le tapis ! La CNAM semble séduite par le système de consultation à 3 niveaux proposé par la CSMF (et que la FMF avait proposé en son temps au moment de la négociation de la convention …2011 !). Mais on n’a que les contours et l’esquisse, rien sur le contenu, et surtout rien (mais vraiment RIEN) sur le montant global des revalorisations.

 

Un coup d’éclat aussi de notre présidente contre la marchandisation de MonEspaceSanté qui intègre désormais des partenaires commerciaux :

C’est évidemment légal et « bordé », mais ça n’en reste pas moins choquant !

 

Voilà c’est tout pour aujourd’hui, la suite en 2023 en bilatérales et Groupes de travaux, très nombreux !

Quand on vous dit que c’est un vrai boulot la négociation syndicale !

 

Et un grand sourire en fin de séance de Thomas Fatôme et Marguerite Cazeneuve. Bon signe ou mauvais signe pour les médecins libéraux ? (Photo « Le Généraliste »)

.

Finalement même pendant la trêve de Noël, les négociations continuent.

Même si en l’occurence ça ne s’appelle pas « négociations » mais ça porte le doux nom d’ « audition des organisations syndicales représentatives pour la Mission Flash de M. Pierre Albertini (ancien directeur de la CPAM 75) sur la simplification administrative ». Et oui on aime beaucoup les Missions Flash en haut lieu.

Il est vrai que la simplification administrative est une demande récurrente des médecins. Et un des thèmes de la négociation de la future convention.

Sauf qu’avec la CNAM nous n’en avons pas DU TOUT la même vision. Pour la CNAM ça se limite en tout et pour tout à « mieux utiliser les télése(r)vices AMELI pour gagner du temps ». Autant dire que l’incompréhension est totale. Et même dans ce cadre restreint, les efforts que la CNAM veut bien faire ne répondent pas DU TOUT à nos attentes.

Voici les propositions de la CNAM :

1. Thème 1 : les formalités administratives que doivent réaliser les médecins dans leur exercice quotidien : Objectif : Limiter la dispensation des « certificats inutiles »
2. Thème 2 : optimiser les processus de facturation : procédures d’envoi des pièces justificatives pour la télétransmission des flux dégradés, le paiement des forfaits , les rejets de facturation:
3. Thème 3 : Poursuivre et accentuer les démarches de facilitation de la gestion des protocoles ALD : admission et renouvellement
4. Thème 4 : Renforcer l’offre de service sur Ameli pro sur quelques champs spécifiques , en particulier : poursuivre le développement d’ outils plus ergonomiques de suivi de l’activité pour faciliter la gestion des contrats ( ROSP, OPTAM …) , outils de gestion dématérialisée pour le traitement des réclamations
5. Thème 5 : individualiser davantage les relations entre le réseau de l’assurance maladie et les médecins libéraux :
6. Thème 6 : Assurer la qualité et l’ergonomie des logiciels Ségur, des aides à la prescription et à la facturation intégrées dans les logiciels …

Et voici les points importants mis en avant par la FMF:

Problématique des Certificats en tout genre  développée de nouveau: Balnéothérapie, Chantiers citoyen, travail, jeunes sapeurs-pompiers, sports en tout genre (pétanque, billard), salle de bains, APA, MDPH, crèche, cantine, assistante maternelle, télétravail, vaccination, certificat à l’entrée en école de podologie, d’IDE, avec certificat par le MG puis par un médecin agréé, assurances en tout genre (voyages, immobilier)…

Il existe pourtant une circulaire de 2011 sur la rationalisation et la limitation des certificats médicaux, royalement ignorée par tout le monde.

Supprimer les formulaires de demande de cure, puisqu’en pratique personne n’a jamais vu un rejet de demande de cure thermale, sauf erreur sur l’indication absente dans la station souhaitée.

Prescriptions de transports : Appliquer STRICTEMENT la règlementation qui précise que c’est au prescripteur de l’acte de rédiger la demande de transport, et en aucun cas au médecin traitant s’il n’est pas à l’origine de la demande. Règle totalement ignorée par les  hôpitaux et cliniques  qui refusent de les faire.

Accident du travail  et maladie professionnelle de la fonction publique : le plus souvent ils ne sont pas pris en charge par le régime général AMO, mais par des prestataires : donc pas pas de téléservice, il faut adresser nos factures par courrier, dans un délai totalement illégal de  90 jours, et avec souvent de gros soucis de paiement.

Téléservices : nous demandons

• une généralisation impérative à toutes les caisses,
• un règlement rapide des pannes et surtout une communication large à ce sujet, à l’inverse de celle qui a impacté les relevés de tiers payant pendant 2 mois cet automne, et actuellement encore pour la déclaration des items déclaratifs de la ROSP et du Forfait Structure,
• une intégration généralisée dans les logiciels métier,
• des fonctionnalités étendues à tous les navigateurs avec des mises à jour qui fonctionnent,
• et une meilleure formation des  CIS parfois dépassés notamment pour les Mac.

Demandes ALD : problème avec les caisses types MGEN , CAMIEG, MAJE, Police (cf point précédent). Nous voudrions aussi avoir le nom du médecin-conseil qui gère la demande pour pouvoir répondre et échanger avec lui en cas de rejet de la demande. Nous avons aussi mis en avant le problème du renouvellement automatique aléatoire des ALD.

L’autodéclaration des arrêts de travail de moins de 3 jours (à l’instar des arrêts COVID sur declare.ameli.fr) est aussi une demande forte, comme la suppression de l’obligation de certificat médical pour les jours « enfant malade » (cf point 1). Le MEDEF s’y oppose avec force et cette demande a peu d’espoir d’aboutir. Il est vrai que nous voyons tous les jours des hordes de patients voulant un arrêt court non payé pour aller faire la fête…

La commission paritaire permanente de la simplification administrative de la CNAM. La présidente Corine Le Sauder  a fortement appuyé sur le comportement fautif de la CNAM qui ne la met pas en place comme prévu explicitement à l’article 82.3 de l’actuelle convention. Raison pour laquelle nous en sommes à essayer de sauver les meubles dans l’urgence !

Feuilles de Soins Dégradées : nous re-re-re-re-répétons notre demande récurrente ne plus avoir à envoyer de duplicatas payer, procédure vécue unanimement comme vexatoire ; au minimum nous demandons la mise en place d’une adresse mail dédiée dans chaque CPAM

Logiciels Ségur :  de nombreux logiciels ne semblent pas ergonomiques. La qualification de l’INS est un vrai souci, fait perdre un temps précieux, est à la limite de la légalité puisque nous ne sommes pas habilités à demander une pièce d’identité aux patients. Nombre de patients n’ont toujours pas de DMP malgré les promesses de la CNAM. La clôture d’un dialogue avec un patient via la messagerie MSS de MonEspaceSanté est compliquée. La consultation de la messagerie MSS sans la CPS (cas des remplaçants) est un véritable cauchemar.

Nous assistons en conséquence à une forte augmentation des frais de maintenance ou hotline des éditeurs.

M. Albertini a soigneusement pris note des demandes … mais n’a fait aucune réponse ou promesse autre que de faire remonter à M. Fatôme.

Une fois de plus la balle est dans le camp de la CNAM.

Pour une fois nous avons eu le document support de présentation 48 h avant. Mais pas 3 jours (ce qui serait encore trop court d’ailleurs) et après l’avoir réclamé. La CNAM est fébrile, ce PowerPoint comporte des fautes, des inexactitudes et des erreurs.

La première partie est très technique sur les CPN, CPR, CPL, le CTPPN et l’observatoire des pratiques tarifaires (OPT).

Nos représentants soulignent l’hypocrisie de la CNAM de remettre en avant le CTPPN (Comité Technique  paritaire Permanent National) et l’OTP,  et a fait un constat d’absence de réunions CTPPN et d’OPT pendant toute la dernière convention, contrairement aux obligations légales non respectées par la CNAM.

Evidemment, la FMF n’a pas pu s’empêcher de demander  le montant des honoraires versés à monsieur Albertini et notre confrère pour la mission flash sur la simplification administrative alors que c’est exactement le but des CTPPN que la FMF réclamait à chaque CPN depuis des années.

Nous nous sommes opposés aux propositions de modifications des commissions paritaires qui certes simplifient le travail desCPAM mais vident de leur contenu ces même commissions (diminution du nombre de réunions , modification des rôles et de la composition). Nous avons fait remarquer que les directives de la CNAM descendent très bien dans les CPAM (par exemple ordres du jour similaires dans chaque CPL !) mais que de nombreuses questions ou initiatives de terrain n’arrivent jamais au national , alors que l’échelon local est fondamental.

Les syndicats ont demandé une généralisation des commissions de conciliation. Encore une promesse de la CNAM non tenue pendant la dernière convention.

Tous les syndicats ont refusé de ramener le délai d’envoi des convocations et des documents à une semaine : c’est trop court pour que ces réunions soient productives. Encore faut-il que les caisses respectent ces délais réglementaires, à commencer par la CNAM, très mauvaise élève puisqu’il n’est jamais arrivé lors de cette convention que nous les recevions plus de 24 h avant la réunion, le plus souvent d’ailleurs nous ne les recevons pas est les découvrons au fil de la commission !!

La seconde partie sur les sanctions conventionnelles a été longue, épique mais ô combien intéressante!

Tous les syndicats ont critiqué la procédure actuelle qui permet à la CNAM d’être juge et partie au directeur d’une CPAM de décider seul du devenir de la procédure, même contre l’avis de la CPL ou de la Commissions des Pénalités. Rendre la justice est un métier, ce n’est pas celui des directeurs de CPAM.

Tous ont demandé la révision de cette procédure et éventuellement d’avoir une prise en charge judiciaire ad hoc si nécessaire. Ce sujet doit être réglé pour CETTE convention

Nous avons demandé que l’appel soit suspensif et fait remarquer que déconventionnement est une sanction qui ne pénalise que les patients. À moins justement que la CNAM ne veuille convaincre les médecins de l’intérêt de travailler hors convention ?

Nous avons demandé qu’il n’y ait pas plusieurs condamnations pour un même problème : conventionnelle, financière, voire pénale, ou ordinale. Seuls les professionnels de santé conventionnés jouissent de ce traitement de faveur !

Tous ont critiqué la CNAM et ont fait remarquer que cette attitude provoque des déplaquages ; il ne faut pas sanctionner mais au contraire faire de la pédagogie et du conseil envers nos confrères au lieu de  voir un délinquant dans chaque médecin.

Il existe probablement quelques fraudeurs, mais surtout en réalité des médecins qui font des erreurs de cotations car le système de nomenclature est trop compliqué. Les médecins vivent très mal ces procédures alors qu’ils se dévouent pour leurs patients:  c’est un traumatisme pour eux.

Il y a aussi trop de disparités entre les CPAM.

Et nous nous sommes (une fois de plus) élevés contre le fait que les CPAM laissent mes médecins s’enferrer dans leur erreurs et attendent 3 ans pour réclamer des indus au lieu de voir rapidement et de prévenir le médecin pour qu’il puisse corriger sa pratique, puis l’accompagner dans ces modifications (c’est le rôle de la commission de conciliation). Mais évidemment la pédagogie est moins rentable que la sanction !

Nous avons demandé que chaque grief soit détaillé et argumenté et que les CPAM ne fasse pas usage de l’article 102 de la LFSS 2023 qui invente le délit statistique par extrapolation.

Nous avons aussi rappelé les demandes récurrente de la cellule juridique de la FMF :

• La loi « informatique et libertés »ne permet pas de sanctionner un individu à partir d’un ciblage informatique, et les CPAM la bafouent régulièrement
• La présence d’avocat et/ou confrère à chaque phase de la procédure est permise, mais trop de caisses ne le respectent pas
• Les délais des procédures sont trop courts
• Et nous réclamons la possibilité de périodes de sursis-mise à l’épreuve.

Il restait 40 minutes pour parler du forfait structure :

Encore un dialogue de sourds, la CNAM pensant avant tout téléservices (encore !), et les syndicats investissement pour la véritable structure, le cabinet libéral.

Nous avons pris note de la neutralisation par la CNAM de certains items inapplicables.

Et fait remarquer que nous n’avions pas signé les avenants 7 et 9 et pointé depuis longtemps déjà tous les problèmes créés par ces deux avenants.

Plusieurs syndicats ont dit refuser le forfait structure qui ne permet pas d’avoir du personnel et des locaux mais qui engraisse les éditeurs de logiciels métiers et reste une usine à gaz. En l’état ce n’est PAS un forfait structure.

Les mêmes ont réclamé des actes correctement rémunérés pour embaucher et avoir des locaux corrects, plutôt qu’un forfait structure inutilisable.

Nous avons fait remarquer que téléservices au bloc ne sont pas très pratiques d’usage, et que donc le forfait structure n’est pas adapté pour les PTL.

Et enfin tous les syndicats ont critiqué le Ségur numérique (INS, VSM, et autres) qui fait perdre du temps et de l’argent et nécessite des investissements sans rapport avec le bénéfice escompté pour les cabinets.

 

That’s all Folks.

La suite pour les 12 et 13 janvier pour les bilatérales entre la CNAM et chaque syndicat ….

 

Une séance qui commence mal pour le directeur général, puisque nous lui portons notre demande de justification légale de l’absence de financement des syndicats non-signataires.

Et les mauvaises habitudes ont la vie dure … une fois de plus la séance commence sans que la CNAM ait pris la peine de communiquer à l’avance son support de présentation. Peut-être bien n’était-ce pas un « oubli » d’ailleurs, tant les « propositions » de la CNAM nous laissent sans voix, d’autant que nous n’avons pas pu les étudier à l’avance.

Enfin on parle de gros sous … ou du moins on le croyait  … Nous tenons à saluer l’exploit de Thomas Fatôme qui réussit à parler de revalorisations d’honoraires … sans jamais donner un seul chiffre ! Il est resté de bout en bout dans la négociation « sur les principes ». Un grand professionnel à l’évidence.

Et une fois de plus la CNAM montre que ce qu’elle appelle « négociations, c’est « Je vous montre ce que je veux, signez en bas à droite, je sais ce qui est bon pour vous ».

En réalité ce n’est rien de plus que la mise en forme du discours d’Emmanuel Macron pour ses vœux au monde de la santé.

Vous vouliez moins de forfaits ? vous en aurez deux de plus !

Le premier, c’est le Forfait Structure qui est scindé en deux forfaits.

Au passage l’obligation d’exercice coordonné est (bien évidemment) rétablie pour bénéficier du Forfait Structure. On se demande vraiment à quoi tient cette obsession de la CNAM pour les CPTS, en dehors de la commande présidentielle ? Parce qu’il suffirait en fait de laisser faire les choses, et si les CPTS sont à ce point intéressantes, les médecins adhéreront en masse.

Et la CNAM compte créer un nouveau Forfait Numérique, centré  uniquement sur l’utilisation des téléservices.

Notons déjà l’exigence d’un taux d’arrêt de travail dématérialisé de 90% dans le socle I, donc indispensable pour toucher la totalité de ce nouveau forfait (non chiffré je vous le rappelle), alors que par exemple l’an dernier son utilisation a subi un gros recul après la modification sauvage et unilatérale des arrêts de travail, qu’il a fallu plusieurs mois pour intégrer dans les logiciels de gestion des cabinets.

Et saluons le grand optimisme de la CNAM qui imagine un fantastique succès pour des services à l’heure actuelle non aboutis (prescriptions de transport en particulier), ou pas encore déployés, comme tous ceux concernant le volet Ségur ou la Carte Vitale dématérialisée.
Avec la petite phrase qui tue : « Les indicateurs du champ « usage des téléservices » auront vocation à être transférés progressivement dans le volet 1 du Forfait numérique. La nature de ces indicateurs et leur valeur seront définis par les partenaires conventionnels dans le cadre de cette nouvelle convention. Le transfert dans le volet 1 sera conditionné à la capacité effective des médecins à pouvoir utiliser ces téléservices. »

Et le second, c’est le nouveau Forfait d’Engagement. Pas plus chiffré que le reste.

Asseyez-vous, prenez une aspirine, deux paracétamol, et trois Xanax … nous allons essayer de vous expliquer.

Ce contrat est optionnel. S’il décide de le signer, chaque médecin doit s’engager à remplir au moins un item dans chaque case d’un bingo de 4 cases.

 Nous soulignons d’emblée la complexité de ce forfait ainsi que son contenu. Les confusions de la CNAM entre SNP, PDSA, SAS sont soulignées. Il existe une version pour MG et une version pour les médecins spécialistes.

La FMF rappelle au DG qu’il est inconcevable de parler d’engagement populationnel alors que nous vivons une période marquée de pénurie médicale et qu’il devient impossible d’accéder à des avis de second recours, comme par exemple des consultations de psychiatrie ou pédopsychiatrie. Thomas Fatome nous gratifie alorsd’une remarque qui restera dans les annales  : « Vous avez bien accès à des consultations de psychologues ». Tout est dit.

Il saute aux yeux que ça concerne encore une fois les obsessions du Ministère et de la CNAM, et qu’il ne s’agit que d’une obligation  déguisée de prendre plus de patients, de travailler plus, de refaire des gardes, de participer au SAS et d’adhérer aux CPTS.

Avec une mention totalement passée sous silence par M. Fatôme et que nous n’avons pas eu le temps de relever sur le moment :

Alors, faudra-t-il en passer par ce contrat léonin pour bénéficier des revalorisations tarifaires ? nous n’avons pas la réponse à cette question, malheureusement.

Parce qu’il a quand même été question de revalorisations, enfin !

Mais pas plus chiffrées que le reste !

Tous d’abord les fameux niveaux de consultations dont on parle depuis quelques semaines, et qui sont passés de 3 à 4.

Le principe est PEUT-ÊTRE intéressant, mais on remarque déjà qu’il y aura à priori des consultations MOINS payées que le niveau « normal » des consultations courantes. Donc des baisses de tarifs ? C’est ce que semble indiquer le niveau N0 par rapport au niveau N1 de référence.

Et que veut dire « Consultations MG hors médecin traitant » ? Serions-nous moins bien payés pour voir (en plus forcément) en consultation les patients que nous ne suivons pas ?
Ce serait totalement antinomique avec ce qui se fait actuellement : GS + MCG ou GS + SNP. Et un frein certain à la motivation des médecins à voir des patients hors patientèle, ce qui n’est pas en adéquation avec la forte appétence de la CNAM pour que justement nous nous en occupions.

À moins que ce ne soit pour nous inciter à signer des déclarations MT à tours de bras ? Bonjour alors la valse des MT et le casse-tête pour savoir qui au final suit un patient.

Et enfin on voit une (très) timide avancée sur le cumul NGAP-CCAM.

On y retrouve le cumul consultation-écho thyroïdienne dont nous avions parlé à la première bilatérale, malheureusement limité aux endocrinologues alors que les généralistes le font aussi . Même regret en ce qui concerne l’association consultation et évacuation d’un épanchement articulaire. Et de façon plus générale sur le fait que ces associations restent exceptionnelles et limitées à certaines spécialités, alors que tous les médecins libéraux demandent à en bénéficier.

La réaction d’Union Généraliste

Le nouveau contrat a été refusé à l’unanimité par le Comité Directeur d’UG qui s’est réuni le 14 janvier. La phrase  l’« accès aux niveaux supérieurs du tarif des consultations » a été longuement débattue.

Thomas Fatôme n’a, à aucun moment, malgré nos demandes, répondu à :

• Quels sont ces fameux avantages financiers liés à ce nouveau forfait ?
• Quels sont les niveaux de rémunération de chacun des 4 niveaux de consultations ?
• Quel est le le montant total pour l’ensemble de ces 4 niveaux ?

Il n’a pas corrélé, volontairement, sur le moment, ce contrat à l’accès aux tarifs les plus élevés des consultations lors de sa présentation. Pourquoi ? Puisqu’au moment où il le présente nous n’avons PAS connaissance de la suite du diaporama.

…

Cette réunion s’est finie (très) prématurément par un constat de désaccord total.

Tous les présidents de syndicats représentatifs ont dit d’une seule voix que le mépris de la CNAM envers les demandes des médecins libéraux avait dépassé le tolérable … et ont donc mis fin à la réunion.

Une fois de plus nous n’avons reçu le programme que moins que 24 h avant la séance de négociations

Une fois de plus ce programme démontre le gouffre entre les aspirations des médecins et les propositions de la CNAM.

• La CNAM décide de s’immiscer dans la gestion de nos cabinets et de nos consultations pour que nous soyons plus « écoresponsables ». La maison « médecine libérale » brûle mais l’urgence est de la repeindre en vert.
• Nous voulions moins, voire plus du tout de ROSP, la CNAM invente un dispositif d’ « intéressement » ubuesque et RADIN, où les médecins ne toucheraient QUE 30% (la première année) des économies réalisées, puis 20% la seconde année, et seulement 10% la 3ème.
• Nous avons dénoncé l’opacité et l’irréalisme des objectifs cible de la ROSP, la CNAM les durcit (avec des chiffres sortis de nulle part), et en invente d’autres. Avec en particulier un item « patients ayant suivis au moins 6 mois leur traitement antidépresseur » que TOUS les syndicats ont rejeté en bloc lors du GT ROSP du 30 novembre 2022.

Devant ce triste constat de l’absence totale d’écoute de la CNAM, la conclusion logique était que les négociations actuelles ne servent à rien. Le retrait en était la conséquence inévitable.

En préambule : alors que nous regrettons une fois de plus de ne pas avoir à l’avance les sujets et les supports de présentation des réunions, pour pouvoir les préparer, M. Thomas Fatôme nous indique TRÈS fermement que c’est voulu, et qu’il refuse de fournir les documents tant qu’ils se retrouvent diffusés largement. 
Pour la CNAM donc les négociations doivent demeurer dans le secret des cabinets ; pour nous au contraire il est important d’informer largement les médecins y compris non syndiqués, de façon à avoir les retours du terrain et à en tenir compte.
C’est d’autant plus incompréhensible que par ailleurs la CNAM nous reproche de ne pas amener nos propositions. Mais si nous ne connaissons pas à l’avance les sujets de discussion,  il est compliqué de se préparer, ou même de venir avec les experts compétents pour le sujet du jour…

Mais entrons dans le vif du sujet : 

Nous avons ENFIN eu un chiffre de revalorisation ! Alleluia !

1,5 € sur toutes les consultations … horresco !

Soit 26,50 € pour le GS et la VGS, 24,50 € pour le CS, 56,50 € pour l’APC, 44€ pour le CNPsy,  64 € pour l’APY.

ET C’EST TOUT ! du moins pour les actes de base.

Les aides à l’installation seront TOUTES remplacées par une majoration automatique du FPMT de 30% en ZIP (soit 4 800 € de mieux en moyenne, mais on ne sait pas si le FPMT lui-même sera revalorisé, et pour rappel le COSCOM actuel est à 5 000 €), ou de 30% pendant 3 ans pour les MG qui s’installent moins de 3 ans après leur diplôme, éventuellement majorée de 30% encore (donc 60% pendant 3 ans) pour ceux qui s’installent en ZIP moins de 3 ans après leur leur diplôme, pour la substantielle somme évaluée à …3 000 € par an ! à comparer aux 50 000 € du CAIM.

La CNAM a de très jolies courbes (mais ne donne pas ses sources) qui montrent que les médecins en général, et plus particulièrement les spécialistes, ont augmenté leurs revenus depuis 2016 plus vite que l’inflation, tout en diminuant leur nombre d’actes. Je n’avais pas eu personnellement cette impression mais je m’incline devant la toute-puissance de l’informatique de la CNAM.
Surtout que l’activité des médecins est censée avoir baissé de 5100 à 4900 actes par an.
Il faut savoir quand même que pour ces statistiques la CNAM sort les cumuls emploi-retraite des revenus, parce qu’ils baissent la moyenne … mais on ne sait pas si leur activité compte dans la moyenne des actes.

Mais puisque nos revenus progressent plus vite que l’inflation, il est inutile de nous revaloriser.

Bizarrement la CNAM chiffre cette revalorisation à 6 000 €. Et pourtant 4 900 consultations majorées de 1,50 €, pour moi ça fait 7 350 €. Cherchez l’erreur.

À 2 millions d’actes par jour ouvrés, on arrive à 3 millions d’euros par jour. Même pas un milliard par an.

Le grand sujet du jour, c’est le Contrat d’Engagement Territorial (CET). Vous vous rappelez, le bingo à 4 cases.

La CNAM en fait un item non négociable. Facultatif mais non négociable. Il est vrai que la CNAM n’a pas vraiment le choix, puis le CET est inscrit dans la Proposition de loi Rist, dont il fait peu de doute qu’elle sera adoptée.

Mais peut-être devrions-nous nous aussi indiquer qu’il y a des points pour nous non négociables ?

Donc facultatif mais indispensable pour accéder aux tarifs majorés des consultations de niveau 2 et 3. Ceux qui refusent le CET ou ne peuvent y accéder devront en rester aux actes de base.
Et probablement perdre une partie des consultations actuellement majorées.

Pourquoi « probablement » ? parce qu’il y a 3 options en fait, et que la CNAM refuse de nous dire laquelle elle privilégie. De même qu’elle refuse d’indiquer quels niveaux de rémunération atteindront les consultations de niveau 2 ou 3, ou même quels volumes d’actes sont concernés.

On sait par contre que les téléconsultations resteront à 25 € et seront les (seuls) actes de niveau 0.

On retrouverait dans le niveau 2

• les consultations des moins de 2 ans,
• les 7 examens obligatoires des 2 à 16 ans,
• 2 consultations annuelles pour les patients de plus de 80 ans en ALD,
• et la consultation de constitution de dossier des patients sans ALD.

Et dans le niveau 3

• les APC,
• les COE,
• les 10 consultations obligatoires des moins de 2 ans,
• les consultations de psychiatrie ( mais pas la CNPsy !),
• et la consultation de constitution de dossier des patients avec ALD.

Mais en échange la CNAM compte supprimer « par souci de simplification » les actes ou majorations « les moins utilisés ». Qui comprennent en particulier les MIC et MSH ! comprenne qui pourra ! en fait on baisse les rémunérations de certains pour revaloriser (un peu) les autres.

En fait on travaille à enveloppe fermée !

Et revenons-en au fameux CET.

Rappelons-le, les 4 cases du bingo ont changé.

Une chose est sûre, on attend des médecins qu’ils voient plus de patients, qu’ils fassent plus de SNP, plus d’actes en PDSA, mais attention, la CNAM nous l’a répété plusieurs fois « on vous donne les moyens de voir plus de patients sans travailler plus » (sic).

Et les niveaux à atteindre sont quand même conséquents : il faut atteindre le 70ème percentile pour la file active (1900 patients différents par an) ou la patientèle ADULTE (plus de 1200 patients, donc ceux qui ont une grosse activité pédiatrique travailleront gratuitement), ou avoir un assistant labellisé CNAM (les secrétaires ne comptent pas) ou un IDE Asalee.

L’adhésion à une CPTS devient de fait quasi-obligatoire.

Les généralistes seront priés d’ouvrir 35 samedis par an (et j’ai posé la question : dans les cabinets de groupes assumer les samedis à tour de rôle ne compte pas, c’est 35 samedis par médecin) et les spécialistes d’ouvrir 5 jours par semaine.
Nous avons pourtant une définition très claire d’un temps plein médical libéral dans l’avenant 3 de la convention actuelle, ou dans les Contrats de Praticiens Territoriaux, ou dans le CAIM : un temps plein c’est 8 demi-journées par semaine. Donc les spécialistes doivent travailler AU-DELA d’un temps plein.

Mais rappelez-vous bien : la CNAM ne nous demande pas de travailler PLUS. Là encore cherchez l’erreur. Et demandez-vous QUAND vous allez caser votre FMC dans cet emploi du temps.

Et pour l’adhésion (facultative hein !) au CET, vous serez royalement valorisés 3000 € par an, et aurez l’accès aux consultations de niveau 2 et 3.

En fait la CNAM fait la distinction entre les « bons » médecins soucieux de la population et les « mauvais » médecins qui ne pensent qu’à eux. Seuls les premiers seront récompensés par des honoraires revalorisés.

A aucun moment le terme de « qualité »  de la prise en charge n’a été prononcé. Seuls comptent les résultats chiffrés : tant de patients ont trouvé un Médecin Traitant, tant de SNP ont été assurés ou de soirées de PDSA ont été effectuées … et peut-être tant de médecins ont déplaqué ou se sont suicidés.

La CNAM semble trouver sa proposition très alléchante et propre à susciter de nombreuses installations. Pour nous ça ressemble plutôt à un repoussoir qui va les faire fuir. Et  à décourager toutes les velléités de poursuivre l’activité libérale au-delà de l’âge de la retraite.

Mais après tout c’est bien connu :

Donc une seule réponse possible : tous au Palais du Luxembourg le 14 février pour manifester contre la Proposition de Loi Rist et la maltraitance de la CNAM envers les libéraux.

Cette fois-ci la réunion se déroule dans une ambiance nettement plus détendue. Même si nous n’avons toujours pas le support de présentation l’avance, la CNAM nous le promet très rapidement, après correction de quelques coquilles résiduelles.

Vous pouvez consulter le PPT intégral, dont j’ai tiré les images les plus significatives

Un premier point qui surprend un peu l’équipe des libéraux : la date ultime de signature d’une éventuelle convention est le 28 février, et non le 31 mars (6 mois après la dénonciation de la convention) comme nous le pensions tous, de façon à ce que l’arbitre puisse peaufiner son règlement arbitral avant la bascule dans ce mode de fonctionnement au 1er avril. Ce qui laisse extrêmement peu de temps à la CNAM pour présenter aux syndicats son projet de convention, encore moins à ceux-ci pour le lire, l’analyser, faire remonter leurs ultimes remarques, consulter leur base, et prendre leur décision. Je rappelle qu’à la FMF le ou la président•e ne peut pas signer seul•e sans l’aval du Conseil d’Administration, et que l’usage est de consulter TOUS les adhérents par un vote secret pour les textes aussi importants que la Convention (PS : pensez à adhérer si vous voulez peser sur le vote). Donc la signature, au moins de la FMF, est très  improbable dans le délai imparti.

Nous commençons par présenter à l’équipe de Thomas Fatôme les (nombreuses) questions et remarques que le Contrat d’Engagement Territorial (CET) et les modifications de la nomenclature nous ont inspirées.

Sans surprise la CNAM considère toujours que les revenus des médecins ont augmenté plus vite que l’inflation, même en tenant compte des charges qui grimpent aussi, et que l’augmentation de 1,50 € est un geste fort. Surtout qu’elle s’engage à ce que TOUTES les majorations et consultations complexes antérieures restent accessibles à tous, même non adhérents au CET. Alors que nous avions tous compris le contraire, c’est donc plutôt une bonne nouvelle ! Alors que c’est-il passé il y a deux semaines ? Au minima une incompréhension, nous dirons probablement une « pédagogie » inadaptée de la CNAM envers les libéraux, les esprits retors (dont je ne fais pas partie 😇) penseront que la CNAM a voulu tester la résignation des médecins.

Alors dans les points désagréables :

• De toute façon l’augmentation de 1,50 € sur les actes de base n’entrera pas en vigueur avant 6 mois après sa publication au Journal Officiel, donc au mieux pas avant mi-août. Le législateur aurait eu la possibilité de réduire ou d’annuler ce délai, il ne l’a pas souhaité.
• Ça ne concerne effectivement QUE les actes de base : C/CS, VG/VGS, COB, COD, CNPsy, CSC, APC … RIEN pour les consultations complexes ou les majorations de consultations complexes qui restent au même tarif.
• La suppression des MIC, MSH, CSO est toujours en discussion. La CNAM s’étonne malicieusement qu’on réclame plus de simplification tout en désirant conserver des cotations certes utiles et utilisées, mais qui représentent moins de 1% de la masse des HSD (Honoraires Sans Dépassement).
• Le CET n’entrera pas en vigueur avant 2024 … et donc les cotations de consultations majorées non plus.

Puis nous attaquons le vif du sujet. C’est très touffu parce qu’on revoit (rapidement) tous les points abordés lors des réunions précédentes, avec des points très techniques parfois.

• Assistants : 4 nouveautés surtout
  • On comptabilise les enfants dans la patientèle ;
  • Si la patientèle ne baisse pas, mais que la file active atteint ses objectifs, ça valide l’ensemble des objectifs ;
  • Progression linéaire des objectifs sans effet de marche d’escalier ;
  • Ouvert à tous.
• SNP-SAS :
  • Pour les spécialistes la cotation MCU (leur SNP à eux) reste possible jusqu’à 72 h ;
  • Les organisations territoriales (type CPTS) validées par l’ARS peuvent faire la régulation ;
  • En cas de visite effectuée dans les 8 heures une majoration de 10 € pourra être ajoutée.
• On passe très vite sur les points techniques des instances conventionnelles, des procédures conventionnelles, des commissions de conciliation, c’est intéressant pour les syndicats, souvent moins pour les médecins de base.
• La transition écologique : je préfère me taire, je ne comprends toujours pas ce que ça vient faire dans la convention.
• La télémédecine :
  • Seuil de téléconsultations porté à 50 % ;
  • Téléexpertise non comptabilisée ;
  • De même que les téléconsultations entre le Médecin Traitant et ses patients ;
  • ou les téléconsultations après régulation du 15 ;
  • Les organisations territoriales (CDS, MSP, ESP, ESS, CPTS) peuvent être considérées comme des organismes d’offre de téléconsultation ;
  • Manque une cotation adaptée pour les téléconsultations « augmentées » avec un professionnel de santé aux côtés du patient et du matériel d’examen. La CNAM rechigne, parce que dans ce cas l’IDE peut aussi coter son acte.
• Les équipes de soins spécialisées : c’est très très flou encore, ça se situe entre les DAC et les CPTS, personne n’a vraiment l’air de savoir ce qu’on va en faire. Mais ça créasse de l’argent : 80000 € pour la mise en place, 50000 € par an de subvention de fonctionnement.
• 

Et maintenant le dur du dur de la négociation :

Le Forfait Médecin Traitant :

La grande nouveauté c’est qu’on parle d’augmentation pour tous les médecins. Ça avait un peu fuité sur les réseaux sociaux, Marguerite Cazeneuve l’avait mentionné, mais jusqu’à présent  rien d’officiel.
Alors ce n’est pas la révolution, mais les FMT pour les plus de 80 ans sans ALD passent à 50 €, de même que ceux pour les patients de moins de 80 ans en ALD. Les autres tarifs restent identiques, la CNAM chiffre le gain moyen à 1610 € par médecin traitant.

 

Et il y a toujours

• la majoration de 30% pour les médecins exerçant en ZIP ;
• la majoration de 30% pour les médecins s’installant moins de 3 ans après l’obtention de leur DES, cumulable avec la majoration de 30% ZIP le cas échéant ;
• un doublement de la « prime C2S » pour les médecins traitants ayant plus de patients précaire que la moyenne nationale ;
• et (c’est nouveau ça) une prime de 10000 € pour toutes les primo-installations en ZIP.

Avec la majoration de 7000 € par an en rapport avec l’augmentation de 1,50 € des actes de base, la CNAM estime que tous les médecins traitants gagnent 10000 € de plus par an, et 15000 € pour ceux qui exercent en zip (mais qui ne toucheront plus le COSCOM s’ils y étaient éligibles)

Évidemment, les praticiens faisant essentiellement des soins non programmés (et en particulier SOS Médecin ou les structures fixes dédiées) n’en profiteront pas.

OPTAM et OPTAM-CO.

L’OPTAM-CO devient … l’OPTAM-ACO par intégration des anesthésistes et de leurs actes techniques propres.

Sinon aucun changement, en particulier des bases de calcul initial qui restent à la situation de 2013-15-15 (!!) sauf que les anesthésistes auront une bonification de 8% sur leurs actes plutôt qu’un forfait payé l’année suivante, que les modificateurs K et T passent respectivement de 20 à 25% et de 11,5 à 16,5%, et que la règle de calcul du dépassement maximum pour les nouveaux installés devient tellement tordue que je n’ai pas encore réussi à la comprendre.

Nomenclature :

Rappelons ce que j’ai dit au début : sans le CET, la nomenclature reste ce qu’elle est actuellement, avec une majoration de 1,50 € sur les actes DE BASE.

Avec le CET, les consultations Niveau 1 sont à … on ne sait pas !! M. Fatôme réserve cette information pour les multilatérales des 22 et 23 février prochains.

Les consultations N2 (les consultations non obligatoires des enfants de moins de 2 ans et les consultations obligatoires des plus de 6 ans) passent à 40 € et les consultations N3 (suite d’hospitalisation, MPH, CCX, COE, CCP, les 10 consultations obligatoires des moins de 6 ans, la première consultation d’un patient en ALD, la consultation annuelle d’un patient en ALD de plus de 80 ans, l’APC, les consultations endocrinologues MCE, les dépistages de mélanome, les CCE pédiatriques) à 60 €.

Les cotations CCX pourraient être faites une fois par an.

En contrepartie la CNAM souhaite supprimer les consultation peu ou pas utilisées … dont MIC et MSH, mais la CNAM n’en fait pas une obligation.

Elle entrouvre (mais très très peu) aussi la porte à certaines associations NGAP – CCAM

• Consultation + écho thyroïdienne ± biopsie … uniquement pour les endocrinologues (on a râlé ! et les MG alors ?)
• Consultation + évacuation de collection articulaire pour les rhumatologues
• Consultation + pose ou changement de DIU pour les MG et les gynécologues
• Consultation + écho obstétricale pour les gynécologues

Et tout ça dépend de l’adhésion au fameux CET

Attention ! nouvelle règle !

3 cases seulement au lieu de 4, mais s’il faut cocher seulement une ligne dans les cases 1 et 2, il en faut 2 dans la case 3 !

La case 1 représente toujours l’obligation de voir plus de monde. Pour la CNAM ce n’est pas travailler plus. Mais différemment. Je reste assez … dubitatif.
Petite nouveauté : les enfants sont inclus dans la file active … mais toujours pas dans la patientèle.
Et l’item « 220 jours travaillés par an » est réservé … aux spécialistes. Pourquoi cette discrimination ? Tout bêtement parce que la moyenne des généralistes est  déjà à 225 jours travaillés par an !

Nous avons donc demandé que les généralistes AUSSI puissent bénéficier de cet item. Et évidemment essuyé un refus net.
Pour la petite histoire rappelons aussi que le code du travail limite le nombre de jours ouvrés à … 218 jours par an.

Et par ailleurs comment obtient-on le chiffre magique cible de 1200 patients adultes pour la patientèle P70 ? tout bêtement en divisant les 55 millions de français de plus de 16 ans par  les 47000 généralistes MT. Magique je vous dis. Mais qui ne tient absolument pas compte du fait que les patients ne sont pas tous interchangeables.

Raisonnons bêtement mathématiquement aussi : les enfants en bas âge sont vus environ 20 fois durant leurs 3 premières années. Alors que les jeunes actifs entre 20 et 50 ans ne consultent qu’une fois tous les 3 ans. Donc 1 nourrisson donne autant de travail que 20 jeunes actifs … mais pas du tout les mêmes avantages en terme de file active. Ni même en terme de patientèle puisqu’il compte pour du beurre.
Le même raisonnement s’applique aussi aux vieux polypathologiques.
La solution »bêtement » mathématique consiste donc à refuser les jeunes enfants et les patients compliqués pour ne garder que les « simples ».

Et on peut dire aussi qu’évidemment les femmes, surtout les jeunes, qui ont des contraintes horaires pour s’occuper de leurs enfants, et font souvent par goût plus de pédiatrie, vont se trouver défavorisées et discriminées par ce mécanisme.

Par contre la CNAM nous a assuré

• que les objectifs cibles ne bougeraient pas durant toute la durée de la convention ;
• qu’il y aura des aménagements pour les temps partiels du moment que le temps non libéral est consacré à la médecine non libérale ;
• qu’il n’y aura pas d’indus si à les fin de l’année on ne rentre plus dans les cases, on rétrograde juste à la situation « inférieure » pour l’année suivante ;
• et des adaptations concernant le cumul emploi-retraite pour éviter de les pousser vers une retraite complète.

Pour les cases 2 et 3 je vous laisse lire par vous-même. À noter qu’il manque PSLA dans la case 3 (au même tire que MSP) mais c’est un oubli nous a-t-on assuré.

Alors qu’en penser au final ?

Il y a évidemment des avancées, mais qui restent très en deçà des attentes. Les mouvements de l’hiver ont probablement fait bouger les lignes, mais l’acte de base à 26,50 € reste évidemment très insuffisant, que ce soit dans ou en dehors du CET.

Faut-il s’en contenter ?

J’ai évidemment MON opinion, mais ce sera aux adhérents de la FMF de voter (un adhérent = une voix) pour déterminer l’attitude de la FMF.

Le calendrier est contraint. Et même très contraint. Mais nous lançons dès à présent le débat en interne pour donner – ou non – le mandat à Corinne Le Sauder de signer cette Convention avant le 28 février.

Et nous invitons les autres syndicats représentatifs à en faire autant.

La démocratie doit rester à la fin la grande gagnante.

 

C’est la fin. Aujourd’hui une séance marathon qui démarre à 14 h pour se terminer à 22h15.

On a un diaporama … dès le début de la séance 😍

Malheureusement, il ne correspond qu’à la moitié du programme, et la moitié la moins intéressante 😱

Mais je ne vais pas spoiler, vous allez être obligés de lire pour découvrir au fur et à mesure, pour bien partager les difficultés de nos valeureux négociateurs 😉.

Attendez, j’ai dit négociateurs ? c’est là un gros lapsus, parce qui dit négociateurs dit négociations, et aujourd’hui pas plus que ces 4 derniers mois il n’y a de négociations. La CNAM déroule ses PowerPoint, écoute (poliment) les interventions parfois virulentes des syndicalistes … mais ne prend AUCUNE note, ce qui en dit long sur sa volonté de tenir compte de ces remarques et de les intégrer dans le projet conventionnel.

Alors déjà une confirmation : le Contrat d’Engagement Territorial (CET) est une option individuelle, pas une option pour la Convention. Pas de CET, pas de Convention…

On attaque la première partie.

On va aller vite (plus qu’eux qui y ont passé 4h30) parce que franchement ça ne casse pas 3 pattes à un canard. Ceux que ça intéresse peuvent dérouler le PPT, pour les autres je résume.

C’est en réalité, à quelques très rares nuances près, la redite de ce qui s’est dit lors des épisodes précédents.

Assistants médicaux : tous les médecins sont éligibles … sauf les radiologues, radiothérapeutes, chirurgiens, stomatologues, anesthésistes, médecins anatomo-cytopathologistes et médecins nucléaires (qui sentent mauvais ?). Le contrat 1/3 ETP disparaît, et la CNAM va (enfin) étudier la possibilité de mutualisation des assistants ET des objectifs d’augmentation de patientèle au sein d’un cabinet de groupe.
Toujours aucune substitution de poste possible. Et des objectifs plus linéaires, théoriquement plus faciles à atteindre, mais dans les faits toujours très élevés.
Et une question qui me taraude : l’assistant médical est réservé aux médecins ayant une patientèle ou une file active au moins au 30ème percentile : est-ce la fin de la possibilité d’embauche à l’installation ? apparemment non puisqu’il y aura des dérogations pour les nouveaux installés … mais on ne sait pas quelle seront leurs cibles à eux.
Et une seconde question : l’aide est pérenne (pour cette convention) au-delà de la 3ème année, en fonction de l’atteinte des objectifs. Mais ces objectifs sont-ils fixés une fois pour toute au début du contrat, ou continuent-ils d’augmenter en fonction de la patiente au moment N ?

Forfait Patientèle MT : 50 €pour les ALD de mois de 80 ans et les plus de 80 ans sans ALD, soit 8 € de plus … et c’est tout. Patientèle arrêtée au 1er janvier de l’année de versement « pour éviter les indus ». En réalité surtout pour simplifier les calculs et le travail de la CNAM et tant pis pour ceux qui perdront des patients dans l’année pour cause de décès ou de déménagement, y compris le 30/12 … ils ne seront pas valorisés, même si le boulot a été fait.
Majoration de 30% en ZIP, non cumulable avec les contrats actuels COSCOM ou CAIM, il faudra choisir.
Majoration de 30% pour les primo-installés moins de 3 ans après les DES, portée à 60% s’ils s’installent en ZIP.
Doublement pour tous de la « prime C2S » et la prime de 10000 € pour tous pour les primo-installations en ZIP. D’après la CNAM c’est PLUS avantageux que les 50000 € du CAIM, ça ne m’apparaît pas évident du tout

Et quand même une petite nouveauté : une consultation majorée à 60 € pour tous pour la première consultation d’inscription dans sa patientèle d’un patient en ALD ! la CNAM lirait-elle ma prose ? peut-être, sauf qu’on n’a pas de date de mise en application et que pour juin ça va être très juste.

 

Les Equipes de soins spécialisées : c’est toujours très nébuleux ! tellement nébuleux que personne n’est capable d’en donner une définition précise ! c’est donc une totale inconnue sur laquelle je ne donnerai pas d’opinion, en dehors du fait quasi-évident que ça va vider les CPTS des spécialistes qui auraient été tentés de s’y investir !

Le Forfait Santé Publique : c’est juste en fait le joli nouveau nom de la ROSP. Que dire ? toujours aussi déconnecté de la réalité, passe désormais sur une patientèle de base de 900 patients adultes au lieu de 800 (donc ça va baisser forcément) et des objectifs totalement lunaires sortis on ne sait d’où. Je vous laisse détailler …

Le Forfait Numérique : le nouveau nom du Forfait Structure. La nouveauté principale ? la plupart des indicateurs passent progressivement en indicateurs socle, ce qui veut dire qu’un seul vous manque et vous vous passez totalement de Forfait Numérique. Avec là encore des niveaux d’objectifs stratosphériques, en particulier pour le DMP, les ordonnances dématérialisée, et le minimum de télétransmission qui grimpe à 80%.

Ah et bien sûr, le point reste immuablement fixé à 7 €.

Le SAS : tout a déjà été dit, pérennisation de la cotation SNP, + 10 €  supplémentaires pour une visite dans les 8 h, MCU possible dans les 72 h. Et enfin la confirmation que la régulation en DROM sera de 120 € par heure.

La télémédecine : doit rester minoritaire dans l’exercice (curieuse façon de dire <50% !) sauf pour les psychiatres, les téléconsultations faites à sa propre patientèle ou sur régulation n’étant pas décomptées, ni les téléexpertises. C’est une fois de plus un cadeau à peine déguisé aux plateformes de téléconsultaions.

Les cabinets écoresponsables : c’est pour amuser la galerie et être dans l’air du temps, il y a quand même plus urgent et plus important.

L’intéressement : c’est tellement ridicule (en montant individuel) que je passe aussi dessus.

L’OPTAM : C’est du saupoudrage. En particulier le « relookage » des taux de dépassement maximaux n’encouragera toujours pas à aller s’installer là où les dépassement sont les moins élevés, qui sont pourtant souvent aussi les endroits qui manquent le plus de spécialistes.

Et maintenant, enfin, la deuxième partie

Nous avons eu la présentation complète à la fin de la séance. Bonne lecture …

Le CET :

Pour tous : ce sera très simple, il suffira de valider l’inscription préremplie par la CPAM :

 

Et pour tous aussi : mise en place en 2024, rémunération en 2025 ! y compris les cotations majorées ! ça envoie du rêve !

Mais on pourra entrer ou sortir du CET tous les 6 mois. Bonjour la valse des étiquettes.

Pour les spécialistes c’est TRÈS restrictif. La plupart préfèreront s’en passer je pense.

 

 

Et pour les généralistes ? NOUVELLE RÈGLE !

Le CET est réservé au médecins ayant au moins 50 patients en ALD dans leur patientèle ! Les médecins SOS ou des centres de soins rapides peuvent lui dire adieu !

Et pour le bingo ? et bien nous avons droit à ENCORE une nouvelle version ! Mais avec des objectifs chiffrés.

 

 

Pour les MG adhérents, ils choisissent ensuite entre des cotations N1 à 30 € OU une majoration de 50% de leur FPMT (pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué) , la majoration de 50% peut se cumuler à la majoration de 30 % ZIP.

Ce qui signifie aussi que la revalorisation de base c’est toujours … 1,50 €

Ce qui est confirmé par les diapos suivantes

 

 

 

 

Et enfin la très attendue possibilité de cumul NGAP-CCAM. 

Dans les faits c’est très restreint, et surtout en pratique ça se traduit par non pas NGAP + CCAM, mais par CCAM + 15 €. Donc moins cher que l’APC sans cumul dans la plupart des cas !

 

 

 

C’est fini pour ce soir, nouvel épisode le 23 février à partir de 16 h, mais à mon avis ça sent le roussi pour la signature et nous allons droit au règlement arbitral !

Donc à demain pour la suite.

 

 

Cette fois-ci c’est la bonne.

Dernière séance de « négociations ». Vous pouvez lire le déroulé ici.

Tous les syndicats représentatifs expriment leur forte opposition au Contrat d’Engagement Territorial … dont la CNAM nous informe qu’il s’appelle maintenant seulement « Engagement Territorial ». Exit le Contrat, reste … ET. Je trouve que c’est vraiment bien trouvé de la part de la CNAM !

M. Fatôme commence son numéro de comm’ pour convaincre que son projet est vraiment juste et équilibré, et que d’ailleurs la plupart des médecins peuvent déjà (ou presque) en bénéficier.

 

Et comme il est grand seigneur, il accepte d’assouplir (un peu) les engagements des médecins tant généralistes que spécialistes.

Pour les MG baisse de 50 à 40 de l’augmentation annuelle de la patientèle adulte et de 60 à 50 de celle de la file active ; seulement 24 samedis  au lieu de 28 (ou alors ouvrir 50 semaines par an, on a le sens de l’humour à la CNAM) ; taux d’actes au tarif opposable pour les secteur II non OPTAM ramené à 40% ; participation au SAS à 5 SNP par mois ; et la collaboration avec une IPA, c’est juste pour l’affichage, je rappelle qu’il y en a actuellement 45 en tout sur le territoire !

Pour les spécialistes, quasiment la même chose

Les conditions pour les médecins en activité mixte ou en cumul emploi-retraite sont précisées :

Et, dernier gros effort à saluer, la date d’application de l’ET (et donc des cotations N2 et N3) est avancée d’un trimestre au 1er octobre 2024.

C’est tout de même curieux : l’urgence absolue est d’améliorer l’accès aux soins, mais les mesures pour le faire n’arrivent pas avant 19 mois ! drôle de façon de motiver les médecins libéraux.

Et aussi un très gros effort tout de même qu’il convient de saluer comme il se doit : une majoration de 5 € sur les visites faites le samedi après-midi, le dimanche ou la nuit. Non vous ne rêvez pas, retenez votre enthousiasme ! et la majoration de 10 € supplémentaires aux visites SNP peut se coter pendant 24 h.

Et la consultation d’inscription des patients en ALD est élargie aux changements de médecin traitant (sauf en téléconsultation). Mais il va falloir faire vite si on veut contenter M. Braun et faire disparaître avant fin juin les 600000 patients en ALD sans MT.

Sinon, on va faire vite, on saupoudre à droite et à gauche : pour tout lire –> cliquez ici

• Allongement de 3 à 4 ans du délai d’installation des jeunes diplômés
• Prime de 5000 € pour les primo-installations en ZAC
• Prime de 5000 € pour les spécialistes en ZIP (tiens le COSCOM réapparaît finalement ? mais pas pour les MG !)
• Possibilité d’assistant médical pour un chirurgien dont moins de 20 % du CA relève de la CCAM (un chirurgien qui n’opère pas donc !)
• Et on réduit la part de messages à envoyer aux patients par MSS à 5% (pour leur dire quoi en plus ???)

Et puis subitement à 20h 15, alors que les débats n’ont même pas vraiment commencé (détailler toutes ces mesures ça prend du temps) la CNAM termine subitement la réunion :

« La balle est maintenant dans le camp des syndicats représentatifs, vous aurez le texte définitif demain après midi, je vous rappelle que la dead-line de la signature est fixée à mardi 28 février. Bonsoir. »

 

C’était la dernière séance, sur l’écran le rideau est tombé …

C’est maintenant l’heure des analyses et des votes.

Nul doute que les médecins sauront prendre et assumer leurs responsabilités.