Les « Cafés du Jeudi » au départ c’était juste un rendez-vous informel pour échanger entre adhérents de la FMF, de façon un peu « débridée », refaire le monde, se raconter nos galères …
Petit à petit c’est devenu un laboratoire d’idées, pour mettre au point le programme de la FMF, un endroit d’échanges d’informations, et enfin, pour certaines dates un invité en-dehors du syndicat pour des échanges plus ciblés sur une thématique précise.
Et enfin, nous avons décidé d’ouvrir les Cafés aux non-adhérents, sur parrainage d’un adhérent.
Alors venez puiser dans le florilège des Cafés, faites-vous inviter, … et laissez-vous convaincre pour adhérer ;-).
• La nécessité d’une revalorisation des actes pour engager du personnel. Un réajustement des actes à indexer sur l’inflation.
• Discussion sur les revenus des médecins qui se situent dans la fourchette haute de la société française, au prix d’un temps de travail important, pouvant rendre inaudibles nos demandes de revalorisations dans cette période agitée.
• Le sentiment d’une dissolution de la place du médecin au sein des professionnels de santé et de la société en général et une perte de la reconnaissance par certains patients.
• Des avis discordants ressentis sur les aspirations des jeunes médecins qui souhaiteraient devenir salariés alors qu’une étude récente suggèrerait qu’une activité libérale ou mixte aurait toujours la préférence de ces derniers.
Claude revient sur la réunion au ministère. Il semble assez inquiet sur la capacité à être entendus par notre nouvelle ministre. L’essentiel de la discussion porte sur la crise des urgences et la notion de régulation d’accès aux urgences.
Il est actuellement difficile d’obtenir les chiffres précis des pathologies reçues au sein des différents services d’urgences de France. Il semblerait que 30 à 60% des patients se présentant aux urgences ne relèveraient pas des urgences. Il est également impossible d’obtenir la part que représente l’activité des urgences dans le budget global des hôpitaux.
En clair, il manque un tableau de bord des urgences en France.
Mais les ARS sont actuellement obnubilées, comme chaque année, par une éventuelle canicule et ses conséquences. Alors même qu’à cette période, même si les SAU des hôpitaux sont engorgés, l’activité des libéraux baisse !
Comme toujours, il manque une vraie régulation … laquelle manque désespérément de moyens.
Le café accueille aujourd’hui avec un grand plaisir notre présidente Corinne Le Sauder et notre président d’honneur Jean Paul Hamon.
Encore et toujours les urgences qui représentent 40% des recettes de l’hôpital, et le problème majeur reste de trouver des lits d’aval et de SSR.
Nous ne sommes donc en rien responsables de cette situation et il est important de le rappeler.
Les syndicats vont proposer pour les négociations de la prochaine convention une lettre de cadrage, afin d’éviter que ce soit la CNAM qui fixe les règles du jeu.
Plusieurs médecins secteur 1 sur Paris rapportent des difficultés à embaucher du personnel du fait du coût de la vie. IL serait intéressant d’envisager une action intersyndicale parisienne afin de négocier une revalorisation des actes, qui seraient portés au même niveau que celui des Outre- mers, pour Paris ou des villes identiques à Paris. (Paris ? Lyon ? Marseille ?)
Il n’est pas possible d’envisager de coordination des soins avec d’autres professionnels sans une revalorisation de l’acte médical de base et une valorisation des actes complexes. Cela deviendra économiquement non viable.
Le café accueille aujourd’hui la présidente de l’A2FM Patricia Lefebure, le président d’UG Claude Bronner et le président de la FMF-US Bernard Huynh.Quels que soient les logiciels, les migrations « Ségur » se font dans la douleur, au prix de grandes difficultés de temps, d’organisation, (de manque) d’ergonomie, voire d’argent, certaines s’accompagnant d’évolutions majeures payantes et/ou de formations obligatoires avec parfois accord entre certains éditeurs et certains organismes de formation, donc absence de choix pour les médecins.
La transition à marche forcée vers le Ségur, mal préparée car précipitée, se fait donc au détriment de la qualité des soins.
Marcel rappelle que, pour les libéraux, les réquisitions sont généralement liées à la permanence des soins quand le tableau de garde n’est pas rempli. La réquisition, souvent en urgence, se fait par téléphone ou mail, mais elle doit être impérativement validée par un document écrit remis en mains propre ou en recommandé, éventuellement sur les lieux de la mission. On peut bien évidemment analyser cette réquisition afin d’en vérifier sa légalité mais cela ne nous empêche pas de nous y soumettre. Marcel, de façon extrêmement claire, conseille de déférer à la réquisition et ensuite éventuellement de la contester. On peut par contre consigner une réserve. Par exemple, lors d’une réquisition pour faire de la régulation SAMU, ne pas hésiter à notifier l’absence de formation ou d’expérience à la régulation SAMU.
Les caisses reprennent une campagne sur les honoraires excessifs et sur les indemnités journalières. Les plus gros dépassements d’honoraires sont réalisés par les chirurgiens de l’hôpital public et en particulier à l’APHP. L’assurance maladie aurait une sorte de contrat tacite pour ne pas poursuivre les médecins en secteur privé à l’hôpital. Un accouchement est coté 340 euros, sans supplément, nuit ou dimanche, avec une revalorisation anecdotique en 10 ans. La césarienne est également à 340 euros.
Marcel nous donne la démarche à suivre si vous recevez une demande de MISE SOUS OBJECTIF (MSO) pour les indemnités journalières. Marcel a actuellement une quinzaine de dossiers.
• Il faut exiger de la CPAM que l’entretien se fasse en visio, en demandant à ce que Marcel puisse se joindre à cet entretien pour assister le médecin.
• La conclusion de cet entretien peut s’avérer « écrit d’avance ». C’est ce qui est arrivé à un médecin de l’Ile et Vilaine, dont l’entretien s’est déroulé le 12 août; or, le compte rendu est daté du 9 août. La décision a donc été prise avant.
• IL FAUT REFUSER LA MSO sous 15 jours par LRAR ++++
• L’analyse de votre relevé d’activité permet toujours de trouver des éléments objectifs expliquant que
votre activité n’est pas comparable avec la moyenne nationale.
• Si vous acceptez la MSO, vous reconnaissez être coupable.
La discussion porte évidemment sur les négociations conventionnelles en cours.
Nous sommes sur la même ligne avec le SML : propositions de la CNAM hors sol, aucune écoute de la part de l’assurance maladie de nos propositions et/ou revendications, méthode de travail inacceptable …
Mais nous allons continuer à faire des contre-propositions pour la future convention et à travailler de concert avec les autres syndicats pour obtenir un projet convenable.
L’autre sujet de la semaine est le projet de loi Rist sur l’accès direct, qui vient de se faire « enrichir » d’une dizaine d’amendements qui transforment un texte déjà discutable en un gloubiboulga indigeste. Là encore le SML et la FMF partagent la même analyse.
Pierre Albertini, ancien directeur de la CPAM de Paris, a été chargé par le Ministre de la Santé de la mission flash « simplification administrative » à la fin de l’année 2022, à l’occasion de laquelle il avait reçu les syndicats, et aussi les questionnaires de plus de 900 médecins libéraux.
Ce travail a donné lieu à une communication du ministère au printemps, il vient échanger à ce sujet.
Le premier point c’est qu’il avoue avoir découvert à cette occasion l’importance de la « dérive » administrative qu’il ne soupçonnait pas.
Et le second, c’est qu’on n’y peut pas grand-chose. Le ministre a beau marteler « plus un seul certificat inutile », force est de constater qu’il n’y a rien de nouveau depuis la circulaire de 2011, et que rien n’existe à part faire appel à la bonne volonté des demandeurs de certificats …
Pour les sports (et activités diverses) en dehors de la compétition, c’est toujours « au bon vouloir des clubs ». Même chose pour les collectivités locales et les crèches qui demandent un certificat médical en cas d’absence pour éviter aux parents de payer.
Pour les duplicatas de feuilles de soins dégradées, la CNAM se dit « contrainte par les exigences de la Cour de Comptes ».
Pour les régimes spéciaux, avec en tête la MGEN, il faut une mutation profonde.
Et pour les arrêts courts, l’adhésion du MEDEF qui a plutôt tendance à croire à la filouterie de tous les salariés. Et évidemment rien n’est prévu pour les patients consultant un paramédical … qui ne pourra pas prescrire l’arrêt éventuellement nécessaire.
Donc malheureusement rien de nouveau sous le soleil, encore un coup d’épée dans l’eau.
Le sujet évidemment c’est la 4e année d’internat de médecine générale.
Pour le CNGE elle a été très mal présentée aux étudiants, suscitant de inquiétudes légitimes, et donc des incertitudes quant au choix de la filière MG aux prochains ECN.
Elle ne se conçoit que comme une année véritablement formatrice et professionnalisante, pour améliorer le niveau des internes de MG, mettre en place la phase de consolidation obligatoire qui manque dans la maquette actuelle du DES de MG, pouvoir à terme confier plus de missions aux MG, et accessoirement se mettre en conformité avec la maquette européenne.
Le niveau de formation entre les MG et les autres spécialités est alors équivalent, et il n’y plus de justification à la différence « historique » de rémunération entre MG et spécialistes.
Le CNGE est évidemment partie prenante dans cette 4e année, son rapport et ses propositions sont prêts et seront remis au ministre le 30 mars. Il y a urgence, puisque tout doit être mis en place pour 2026, et le CNGE est très réservé quant aux modalités actuelle de formation des futurs MSU, mises en place par l’arrêté du 22 décembre 2022, qui se traduisent déjà par une baisse drastique des nouveaux MSU, alors que les besoins vont passer de 12 à 15000 MSU pour 2026. L’autre souci est évidemment le besoin de locaux adaptés, mais les collectivités territoriales semblent être très facilitantes … sauf que là aussi le délai est très court.
Et une question « piège » en raison de l’actualité : un médecin non conventionné peut-il être MSU ? Si rien ne s’y oppose légalement, la charte des MSU implique d’être conventionné, et le CNGE n’estime pas que l’exercice hors convention prépare convenablement les futurs confrères et consœurs à un exercice éthique.
Paul Frappé est le président du Collège de la Médecine Générale (CMG).
Il s’avère que la FMF en général, et UG en particulier, et le CMG partagent nombre de positions communes.
A propos de la ROSP :
Le CMG a donné un avis purement consultatif sur les items médicaux des premières moutures de la ROSP, à propos de leur pertinence scientifique.
Il a continué a être sollicité par la CNAM à ce sujet, mais a eu l’impression d’une « dérive » vers l’obtention de documents opposables à utiliser « contre » les syndicats, et a donc refusé de répondre aux dernières sollicitations.
Nous sommes d’accord sur la difficulté majeure de trouver des consensus sur des items déjà discutables à la base, et sur le fait que la ROSP actuelle est délétère, même si elle reste une idée à creuser : elle comporte trop d’items, donc il y a une perte de sens. Sens qu’elle pourrait retrouver si on la réduisait à 3 indicateurs véritablement de santé publique ou susceptibles d’amélioration des pratiques.
La ROSP ne devrait pas être un évaluateur mais un motivateur pour s’améliorer, alors qu’elle est actuellement déconnectée du cœur de la pratique.
A propos du DPC :
LE DPC est malheureusement devenu une usine à gaz, avec un bras de fer permanent entre les médecins et l’administration de l’ANDPC. Absence de valorisation et absence de communication sont ses plus gros défauts, avec une prépondérance de l’administratif sur le pédagogique.
A propos du Congrès de la Médecine Générale :
Il s’attend à un grand succès de l’édition 2023, avec cette année la fin de l’implication des industriels de la santé dans le budget du Congrès et l’ouverture à l’international.
Frédéric Bizard nous présente une analyse économique de la situation. Il insiste pour dire que les médecins libéraux sont essentiels au système de santé, qui est en crise de partout.
Les politiques sont conscients de la situation, mais leur position les oblige à se concentrer sur les rustines à mettre en place.
Il est convaincu que les libéraux sont indispensables et pertinents (il ne le démontre pas) , qu’on est à un moment de fin de système , parce que la demande de soins n’est pas la même et que donc le système de distribution des soins n’est pas adapté à cette nouvelle situation
Il pense que c’est à nous de faire des propositions cohérentes pour une convention, puisque les politiques sont démunis. Une proposition intersyndicale aurait une chance d’être entendue et c’est bien plus pertinent que de courir après les propositions de rafistolage de la CNAM.
La discussion porte rapidement sur les particularités du financement des syndicats médicaux, la seule catégorie de professionnel qui voit son financement et sa participation aux commissions paritaires liés … à la signature préalable de la Convention, ce qui induit un conflit d’intérêt évident et une distorsion tout aussi évidente quant à l’indépendance des syndicats représentatifs par rapport à cette signature.
La réforme du financement, promise par la LFSS 2021, n’est toujours pas en place non plus.
Un café sans invité spécial.
Très rapidement la discussion tourne autour des Commissions paritaires, locales ou régionales.
Les participants déplorent de ne pas toujours savoir exactement quelle est l’étendue de leurs possibilités, et surtout de ne pas toujours avoir une idée claire de la ligne syndicale de la FMF sur certains points, et donc de se sentir « gênés aux entournures » pour exprimer en CPL ou CPR une opinion que ne soit pas seulement la leur propre.
Il y a très nettement une forte demande de nouvelles journées de formations conventionnelles pour plus d’efficacité à l’avenir, dans l’hypothèse où la FMF participerait à la vie conventionnelle de la prochaine convention.
Emmanuel Hardy est le président de l’Union nationale des infirmier.es en pratique avancée (Unipa) est notre invité ce jeudi. Pour lui, les deux maîtres-mots de l’exercice de l’IPA sont Concertation et Coordination. Il prône un exercice complémentaire avec les médecins, et en aucun cas concurrentiel, puisque les IPA ne sont que 1650, dont seulement 200 en exercice libéral, et encore pas en plein temps souvent, le modèle financier actuel ne le permettant pas. Par contre l’ACI des MSP permet de reconnaître leur rôle dans les structures de soins.
La loi Rist renforce d’ailleurs cet aspect coopératif, puisqu’elle restreint l’installation des IPA libéraux au sein des MSP, ESP ou Centres de Santé, et que l’accès direct est pour l’instant rétoqué, même si Emmanuel Hardy revendique ce dernier point comme promoteur d’accès aux soins.
La collaboration entre l’IPA et le médecin permet à ce dernier de se concentrer sur le ou les points de décompensation, l’IPA gérant le reste. Les IPA mettent en avant une formation complémentaire universitaire de 3600 h de cours théorique et 6 mois de stage pratique, et travaillent en autonomie (ce n’est pas de la délégation de tâche mais de la collaboration) sous leur propre responsabilité civile et pénale.
Le point qui fâche et a fait couler beaucoup d’encre, la rémunération forfaitaire de 60 € le 1er trimestre et 50 € les trimestres suivants, ne devrait pas être un sujet de discorde, puisque justement forfaitaire, incluant tous les actes pratiqués par l’IPA, et quel que soit le nombre de rencontres (et pas de consultations) avec le patient, nombre souvent élevé, les IPA étant de plus en plus sollicités pour s’occuper de patients pas si stables que le prévoit le cahier des charges initial, du fait de la raréfaction de l’offre de soins globale.
Nous avons eu le plaisir d’accueillir aujourd’hui au Café de la FMF la députée Stéphanie Rist, au lendemain de l’adoption définitive de sa loi controversée.
Nous avons apprécié ce temps d’échange même si nous sommes restés bien évidemment insatisfaits tant il semblait y avoir un décalage dans nos visions des solutions à mettre en œuvre pour améliorer l’accès aux soins de nos concitoyens. Nous avons eu l’impression de communiquer dans des langages différents, chacun interprétant les termes de manière divergente.
Mme Rist met l’accent sur la nécessité de revaloriser tous les professionnels de santé, mais regrette que l’ONDAM, avec un budget fermé, ne le permette pas (selon ses propres termes). Elle souligne également le rôle primordial de la médecine de premiers recours en général, et de la médecine générale en particulier, mais n’a pas proposé de mesures concrètes pour attirer de nouvelles vocations. Sa compréhension de l’investissement massif dans les soins primaires diffère de la nôtre, et elle ne semble pas saisir que le simple « renouvellement d’ordonnance » sans prise en compte du contexte médical représente un danger potentiel pour les patients. Cependant, elle semble bien maîtriser la technique de l’esquive lorsqu’il s’agit de répondre à des questions embarrassantes.
Malgré cela, Mme Rist, dont nous saluons le courage et la pugnacité, nous a promis de nous rejoindre à nouveau lors d’un prochain Café, ce qui nous donnera l’opportunité de continuer à expliquer l’importance vitale d’un investissement massif dans les soins primaires, dont l’absence pourrait conduire inévitablement à une catastrophe sanitaire.
Débat nourri (et respectueux) puisque nous avons largement dépassé l’horaire prévu de 30 mn pour discuter pendant une heure.Deux mini-scoops : l’idée du CET ne provient pas de la CNAM, mais d’un syndicat ! et d’après Mme Cazeneuve, nous sommes passés très près d’une signature de la convention. Elle regrette bien évidemment que ce ne se soit pas produit, mais ne vient pas pour autant « vendre » le CET qu’elle considère comme définitivement enterré.Et nous avons un grand point de convergence : ces négociations se sont (très) mal déroulées, avec de la violence et de la souffrance de part et d’autre, et il faut impérativement mettre en place un nouveau modèle pour les prochaines négociations. Ça tombe bien, nous en avons justement proposé un !Et un point de semi-convergence : la convention n’est pas faite pour les médecins libéraux, mais pour les patients, pour les solvabiliser et permettre un égal accès aux soins pour tous. Alors que les médecins libéraux eux se demandent de plus en plus quel est leur intérêt à rester dans la convention.
Mme Cazeneuve a une vision très entreprenariale de la CNAM, qui a des comptes à rendre à ses actionnaires (avant de se reprendre et de corriger pour affiliés), et à ses tutelles que sont la Cour des Comptes et le gouvernement.
Et pour finir sur un sourire, elle se déclare, comme nous, très inquiète pour la médecine libérale, et considère que la CNAM est, face aux menaces de coercition, « le meilleur syndicat possible pour les médecins libéraux ».
Et comme elle a beaucoup apprécié cette trop courte heure d’échanges, elle nous propose de revenir discuter à nouveau lors d’un prochain Café.