Le cadre légal
L’article L324-1 du CSS est le plus souvent sous-utilisé par les médecins, qui n’en connaissent le plus souvent que l’utilisation relative aux ALD exonérantes (liste de 30 pathologies, et même 29 depuis que l’HTA sévère en a été retirée, plus les ALD hors liste et les ALD liées à une polypathologie invalidante).
Pourtant il pourrait être utilisé beaucoup plus fréquemment.
En effet il stipule :
« En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l’intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire »
La seule définition des maladies de longue durée se trouve dans la circulaire ministérielle n° 44 du 18/04/1956 : “ Il y a lieu en principe de considérer comme soins continus d’une durée supérieure à 6 mois, les soins exigeant l’utilisation de feuilles de maladie successives et continues tous les 15 jours. »
Il n’est fait nulle mention du caractère grave ou invalidant de l’affection considérée.
Donc potentiellement tout patient prenant un traitement chronique prolongé relève de l’article L324-1 du CSS, et pas seulement les patients pour lesquels on reçoit une demande d’établissement de PES (Protocole d’Examen Spécial) du service médical au bout de 4 mois d’arrêt de travail.
Quels avantages pour le patient ?
En pratique, essentiellement deux :
– Le bénéfice de l’article L. 324-1 permet à votre patient, selon sa situation administrative, de percevoir des indemnités journalières au-delà du 6ème mois, pendant une durée maximale de 3 ans (au-delà il passe automatiquement en invalidité). Si les arrêts de travail sont en rapport avec l’ALD, le délai de carence n’est retenu que pour le premier arrêt de travail pour une même période de trois ans.
– la reconnaissance d’une ALD non exonérante permet la prise en charge de l’Assurance Maladie, à 65 % du tarif de la sécurité sociale, des frais de déplacement en rapport avec son ALD (sous réserve évidemment du respect du référentiel des transports sanitaires) ; des frais de transport et frais de séjour liés aux cures thermales.
Quels avantages pour le médecin ?
L’établissement d’un PES est honoré C1,5 (soit 34,50 € à l’heure actuelle) à la condition qu’il soit validé par le médecin-conseil et que le médecin traitant ait bien pensé à remplir la page 4 du PES, même si le médecin-conseil oppose un refus médical (arrêté du 6 juin 1963, paru au Journal officiel du 22 juin 1963).
Seuls le refus administratif ou le fait que le PES soit mal rempli entraînent normalement un refus du paiement du PES.
Certaines caisses tentent de lier la rémunération à l’obtention de l’ALD, je vous mets ci-dessous l’argumentaire à leur opposer.
Le fait qu’un patient soit déjà en ALD exonérante n’empêche pas de faire une demande d’ALD non exonérante, ni de percevoir la rémunération correspondante.
Quelles pathologies sont-elles concernées ?
D’une part toutes les pathologies entraînant un arrêt de travail prolongé, et en particulier les interventions chirurgicales sur l’épaule, le rachis, la chirurgie bariatrique … mais là pas de souci, quand l’arrêt dépasse 4 mois le service médical s’énerve et envoie de lui-même un courrier au médecin traitant pour lui demander de faire une demande d’ALD non exonérante.
D’autre part les pathologies pour lesquelles les patients reviennent régulièrement pour faire leur « renouvellement d’ordonnance » ; il faut toutefois que les traitements correspondent à des pathologies indiscutables : il paraît difficile de considérer comme tels les traitements contraceptifs ou les traitements hypnotiques, qui peuvent être considérés comme des traitements de confort.
Par contre entrent tout à fait dans le cadre : hypothyroïdie (et de façon plus générale tous les traitements substitutifs), arthrose, épilepsie, glaucome, DMLA, anxiété chronique, maladie de Paget, AIT, AC/FA, etc…
Le cas particulier de l’HTA
Le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (JO du 26 juin 2011) a retiré l’hypertension artérielle sévère (ALD 12) de la liste des ALD 30 à compter du 27 juin 2011.
Cette évolution réglementaire s’appuie sur les avis rendus par la Haute Autorité de santé (HAS), soulignant que l’hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie avérée. Dans cette optique un peu tirée par les cheveux, l’HTA n’étant pas une maladie, même une ALD 1 risque d’être refusée.
Par contre, puisque c’est considéré comme un facteur de risque, toutes les pathologies relevant d’une ALD exonérante qui peuvent être aggravées par l’HTA ouvrent droit à la prise en charge de l’HTA au titre cette ALD exonérante. C’est le cas en particulier des AVC, insuffisance rénale, angor, artériopathie, diabète, cardiopathie, démence vasculaire, transplantation cardiaque ou rénale.
Modalités pratiques :
Vous établissez un PES classique, en cochant Page 1 et 2 « ALD Non exonérante » et en n’oubliant surtout pas de remplir la page 4.
Il ne faut pas faire de demande conjointe d’ ALD exonérante et non exonérante sur le même PES.
Une demande d’ ALD non exonérante doit être fait sur un PES dédié.
En cas de refus médical de votre demande d’ALD non exonérante :
La voie de recours est classique :
Saisine préalable de la Commission de Recours Amiable (CRA) du département du patient, par LRAR.
En cas de refus par la CRA, saisine du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS)
Références :
Article L324-1 du Code de la Sécurité Sociale
A propos des ALD non exonérantes sur Ameli
Courrier à envoyer avec vos demandes
Les médecins-conseil ignorent autant les ALD non exonérantes que les médecins libéraux.
Pour éviter un refus, je vous suggère d’envoyer le courrier suivant avec vos demandes …
Cher Confrère,
Veuillez trouver ci-joints un certain nombre de PES pour des demandes d’Affections de Longue Durée non exonérantes.
L’article L324-1 du Code de la SS ne prévoit aucun caractère de gravité pour les ALD non exonérantes, le seul critère étant « ’interruption de travail ou (…) soins continus supérieurs à une durée déterminée », cette durée ayant été fixée par la suite à 6 mois.
Par ailleurs les consignes trouvées sur Ameli prévoient « Si votre patient est déjà exonéré au titre d’une ou plusieurs affection(s) de longue durée, la reconnaissance d’une autre affection au titre d’une ALD non exonérante nécessite l’élaboration d’un protocole de soins distinct. »
Il va sans dire que si certains patients sont effectivement en ALD exonérante pour une autre pathologie, celle-ci existe toujours et n’est pas remise en cause par ces demandes.
Enfin, je rappelle que les demandes d’ALD non exonérantes validées par vos soins ouvrent droit à une rémunération de C1,5 à mon endroit, même en cas de refus médical.
Je vous prie de croire, mon Cher Confrère, à l’expression de mes salutations confraternelles.
Dr
En cas de refus de paiement en raison de la non-obtention de l’ALD :
Il semble que vous soyiez mal informé.
Il n’est nul besoin que l’ALD soit accordée pour que la rémunération de C1,5 soit due.
L’arrêté du 6 juin 1963 prévoit que cette rémunération est due pour « la participation du médecin traitant à l’examen spécial » et ne mentionne aucune obligation que l’ALD soit accordée.

Cette interprétation est d’ailleurs confortée par la circulaire CABDIR n° 2/97 de la CNAMTS que vous pouvez consulter ici.
L’article 3.3.1 de cette circulaire stipule explicitement :
3.3.1. La rémunération est due en cas d’accord ou de refus d’ordre médical
Pour la longue maladie sans exonération du ticket modérateur, elle est de C x 1,5 ou V x 1,5 et éventuellement de CS ou de CNPSY. Cette rémunération est fixée par l’arrêté du 6 juin 1963 (J.O. du 22 juin 1963).