Les « contrôles d’activité » des médecins par les Échelons Régionaux du Service Médical (plus connus sous le doux nom de « contrôle médical » plus parlant) sont toujours une pénible épreuve pour celui qui s’y trouve soumis, jugé sur sa pratique et retourné sur le gril par plusieurs médecins-conseil parfois épaulés d’administratifs, pour au final se voir notifier des indus souvent importants, voire un passage en Commission des Pénalités Financières pour écoper en plus d’une pénalité financière.
Nous pensions naïvement être protégés depuis 2012 par la « charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie » qui affiche fièrement ses principes fondamentaux :
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un encadrement strict par la loi et les règlements de la grande majorité des procédures ;
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un attachement fort au respect de la présomption d’innocence, du contradictoire, de l’équité de traitement, de règles de cumuls des contentieux.
Elle s’inscrit dans la dynamique qui préside aux relations sereines et confiantes que l’Assurance Maladie entretient globalement avec l’ensemble des professionnels de santé.
20 pages détaillées quand même (+ 3 Annexes : définition de la fraude , textes législatifs et textes annexes, 40 pages de plus) pour énumérer les « obligations » du Service Médical (et des médecins contrôlés). On pourrait effectivement penser que la procédure suit alors une démarche équitable qui protège le médecin mis en cause.
En réalité il n’en est rien. Un médecin a voulu s’appuyer sur la charte pour attaquer la décision qui le condamnait, en passant par la voie classique : Commission de Recours Amiable, avec un rejet prévisible, puis Tribunal Judiciaire, qui lui a donné raison.
Mais la CNAM a interjeté appel et la décision de la Cour d’Appel de Rouen est surprenante :
Ni ces textes ni aucun autre article du code de la sécurité sociale ne prévoit que les dispositions contenues dans la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé sont opposables à la caisse d’assurance-maladie.
C’est donc sans fondement que [le praticien] fait valoir que les prévisions de la charte litigieuse, même précises et offrant des garanties aux professionnels de santé, sont assimilables à des engagements unilatéraux de la caisse.
En résumé, les 20 pages de la charte ne sont que du verbiage et un affichage de bonnes intentions, certes louables, mais que les caisses ne sont absolument pas tenues de respecter.
Ce qui n’a rien d’étonnant finalement quand on sait que le directeur peut parfaitement aussi aller contre l’avis de la Commission Paritaire Locale ou de la Commission des Pénalités Financières et prononcer une peine rejetée par ces commissions.