Devant les anomalies flagrantes cette année dans le traitement de la ROSP et du Forfait Structure, la FMF a décidé d’envoyer à la CNAM une demande officielle de recalcul et de réattribution des points, pour les items les plus sujets à critique pour tout le monde.
Pour le Forfait Structure (FS):
Le point le plus anormal, qui met en évidence les insuffisances de la CNAM, est la non prise en compte du logiciel métier pour de très nombreux médecins, qui se retrouve à tort privés complètement de FS faute de validation du volet 1, soit un manque à gagner de 4 à 5000€ qui ne sera pas corrigé avant la fin de l’année (au mieux), et encore si les médecins concernés contestent. C’est tout à fait inacceptable et met en péril l’équilibre financier de nombreux cabinets.
Le second point est le traitement totalement anormal de l’implication dans les soins non programmés.
Si on se souvient bien de la présentation de l’avenant 9 par la CNAM, le volet SNP représentait 150 millions d’euros sur les 786 (théoriquement) mis sur la table, soit 20% du total. Mais la mise en place du SAS dans de très nombreux départements n’a pas permis de remplir « à la lettre » les conditions de l’item, que la CNAM a décidé unilatéralement de limiter aux départements où le SAS est déployé.
Cette décision n’a pas été discutée en CPN, ce qui est contraire à la Convention.
Et même là où le SAS existe, la CNAM fait une lecture très restrictive des conditions d’attribution. Le texte publié au Journal Officiel dit :
A compter de 2022, les conditions de validation de l’indicateur sont :
– avoir un agenda ouvert au public (ou partagé avec la structure de régulation du dispositif SAS) permettant la réservation de rendez-vous en ligne de patients non connus par le médecin, avec un minimum de 2 heures ouvertes par semaine ;
– et être inscrit auprès de la structure de régulation du dispositif SAS ou faire partie d’une CPTS participant à la mission de soins non programmés dans le cadre du SAS.
Vous remarquerez donc que l’agenda partagé avec le SAS n’est en aucun cas un prérequis absolu et que les organisations locales par les CPTS devraient valider la seconde partie de l’item … ce qui dans les faits n’est pas vérifié.
L’autre point, c’est la suppression totale de l’item effection du SAS, rayé d’un trait de plume par l’arrêté du 11 juillet 2021, et dont les points ont été purement et simplement annulés eux aussi. Sans plus de discussion en CPN.
On parle donc de 200 points pour l’item « Participation » et jusqu’à 360 points pour l’item « Effection », donc de 1400 à 3920 € en moins au final pour des médecins qui se sont pourtant massivement investis dans la prise en charge des SNP. il suffit pour ça de regarder l’évolution de la cotation SNP …
Le montant de la prise en charge des SNP va probablement être TRÈS inférieur aux 150 millions promis par l’avenant 9.
Et pourtant qu’est-ce qui compte en fait ? cocher les cases administratives avec de jolies croix bien alignées ? ou bien prendre en charge les patients efficacement et dans des délais raisonnables ?
Visiblement la CNAM et les médecins libéraux n’ont passa même vision des choses !
La FMF demande donc :
- La correction immédiate du volet 1 pour les médecins qui en sont injustement privés ;
- La neutralisation des 200 points de l’item Participation au SAS et le report sur les autres items du FS ;
- La réintégration de l’item Effection du SAS dans le calcul du FS.
La ROSP :
Il existe dans la ROSP actuelles 3 groupes d’items qui méritent à l’évidence une contestation généralisée :
- La sous-évaluation massive des taux de réussite des 3 items dépistage du cancer du col de l’utérus, dépistage du cancer du sein et dépistage du cancer colorectal. Il est très facile de le démontrer, les CPAM ayant envoyé à tous les médecins traitants au début du mois de mai 2023 la liste de leurs patients censés ne PAS avoir fait leurs dépistages. Et ces listes sont truffées d’erreurs, pour environ 50% (!!) pour les retours que nous en avons.
- Les mauvais résultats des items sur les prescriptions d’antibiotiques fortement générateurs d’antibiorésistance parmi les prescriptions d’antibiotiques. Tout simplement parce que nous avons été confrontés toute la fin d’année 2022 (et encore actuellement d’ailleurs) à des tensions d’approvisionnement (pour rester soft) qui nous ont obligés à nous reporter sur d’autres classes d’antibiotiques.
- Le calcul du taux de vaccinations ROR. Le texte conventionnel indique : « Part des patients MT de moins de 2 ans ayant reçu deux doses de vaccin ROR » alors que la note méthodologique calcule l’item par rapport au nombre de patients MT de 19-30 mois (au 31/12 de l’année N). Il est évident que ce n’est pas DU TOUT la même chose et nous avons tous des petits patients qui ont leur deuxième dose entre 19 et 24 mois. Donc sont dans les clous par rapport à la convention mais pas par rapport à la note méthodologique.
La FMF réclame donc en conséquence :
- le recalcul à la hausse d’au moins 50% des taux de réussite des 3 items des dépistages des cancers ;
- la neutralisation du dernier trimestre 2022 dans le calcul du pourcentage des prescriptions d’antibiotiques fortement générateurs d’antibiorésistance ;
- et le respect du texte conventionnel (ce qui est la moindre des choses) pour le calcul de l’item Vaccination ROR chez les moins de 2 ans.
Et à titre individuel ?
Nous invitons tous les médecins libéraux à en faire autant.
Parce qu’évidemment chacun peut avoir des différences d’appréciation avec sa CPAM sur tel ou tel item.
Alors comment réclamer efficacement ?
- Évidemment uniquement sur les items non validés ;
- Uniquement si vous avez l’échantillon suffisant pour chaque item (en pratique 5 patients ou 10 boites en fonction des items) ;
- Et sur des items que vous pouvez contrôler : impossible par exemple pour les consultations des enfants chez le dentiste, ou le nombre de vaccinés grippe puisque ces vaccinations nous échappent. Mais très faisables sur les HBA1c des diabétiques, ou les recherches de protéinurie, ou les surveillance INR, ou …
Parce qu’en fait c’est à la CPAM de pousser SES chiffres. Et qu’elle n’en est le plus souvent pas capable ! Par exemple pour les PRESCRIPTIONS en génériques, les caisses ne comptabilisent pas les prescriptions mais les délivrances (forcément c’est plus facile) dont nous ne sommes pas responsables. Justifier ses chiffres nécessiterait de contrôler TOUTES vos ordonnances. Ce qui est difficilement réalisables.
Alors lâchez-vous ! ça ne vous demande qu’un mail à votre Délégué•e d’Assurance Maladie, dont c’est le travail de servir d’interface entre vous et la CPAM et de transmettre vos demandes au bon interlocuteur.
Et pour vous aider, je vous ai même fait deux courriers-types à adapter aux cas individuels :
Courrier pour contester le FS : au format Word ou au format PDF
Courrier pour contester la ROSP : au format Word ou au format PDF.
Amusez-vous bien !