Il s’agit d’une « mission impossible », il n’y a pas 2 médecins qui aient une activité comparable ! Mais il y avait cet article L.162-1-15 du code de la sécurité sociale, mal écrit par les parlementaires qui ne connaissent pas suffisamment notre métier, et la pression politique, aussi, pour l’assurance maladie « l’activité comparable » se limite UNIQUEMENT au territoire d’exercice, au contexte socio-économique et peut être au nombre de patients bénéficiant d’une ALD (Affection Longue Durée) et c’est tout !
Certes cela a une influence mais « L’ACTIVITÉ » des médecins dépendent de bien d’autres facteurs d’autant que les statistiques qui leurs sont opposés par la CNAM ne concernent que le régime général hors SLM (Section Locale Mutualiste) ! (voir ci-après)
Cela veut dire que la CNAM ne respecte pas « l’activité comparable » pourtant bien précisée dans le texte de l’art L162-1-15 du code de la sécurité sociale rappelée en fin d’article et qu’elle ne peut donc l’opposer impunément (croient-ils) aux médecins à qui je conseille vivement de REFUSER la MSO (Mise Sous Objectif) et de contester devant le juge administratif (TA) une éventuelle MSAP (Mise Sous Accord Préalable).
En effet, toutes ces particularités d’exercice ou typologie de la patientèle vont influencer le taux d’IJ :
- La participation à la PDSA (Permanence Des Soins Ambulatoires) et aux SNP (Soins Non Programmés),
- L’accueil des urgences au cabinet,
- La typologie de la patientèle: part des patients bénéficiant de la C2S, part des enfants, des actifs, et des retraités.
Autant de facteurs introduisant des biais statistiques limitant la comparaison faites par l’assurance maladie entre le praticien ciblés et ceux avec qui ils entendent le comparer.
Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Région Auvergne Rhône-Alpes, CELLULE JURIDIQUE FMF
Article L162-1-15
Modifié par LOI n°2017-1836 du 30 décembre 2017 – art. 61
I.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut décider, après que le professionnel de santé a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l’article L. 114-17-1, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois…
… 2° Ou d’un nombre ou d’une durée d’arrêts de travail prescrits par le professionnel de santé et donnant lieu au versement d’indemnités journalières ou d’un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé au cours de la période considérée significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie …