Analyse du projet conventionnel

Partie 5 : Accès aux soins

Une très grosse partie de ce chapitre concerne les assistants médicaux. 

Les changements sont finalement minimes, mais on retrouve toujours cette perle que les seuls chirurgiens éligibles sont ceux qui facturent plus de 80% de leurs honoraires en NGAP : en gros les chirurgiens sans activité opératoire !

Peu de changement donc par rapport au règlement arbitral :

• les montants augmentent un peu (max 38000 € au lieu de 36000 €)
• les MG en ZIP peuvent aller jusqu’à 2 ETP
• les médecins de plus de 67 ans peuvent se contenter de maintenir leur activité
• on tient compte des activités mixtes pour la fixation des objectifs (minorés des ce cas)

La mutualisation entre plusieurs médecins reste toujours un vœu pieux, qui sera toutefois examiné attentivement …

Et toujours aucune possibilité de transformer un poste de secrétaire en poste d’assistant sans engager une nouvelle secrétaire. Je crois bien que je n’aurai jamais d’assistant.

L’OPTAM et l’OPTAM-CO qui devient OPTAM-ACO en s’ouvrant aux anesthésistes.

Le seul VRAI changement est que la nouvelle période de référence est la période 2021-2023, et que les taux régionaux seront majorés pour les régions faiblement dépassantes (d’un maximum de 10%), et minorés pour les régions fortement dépassantes (de 5%), dans l’optique de gommer les différences entre régions.

Le reste est à mon avis purement cosmétique.

A noter que la CNAM  s’engage à un suivi mensuel de l’activité des médecins adhérents. C’est très ambitieux puisque actuellement la CNAM affiche 9 mois de retard sur ce suivi !

La liste des tiers-payants AMO obligatoires, déjà longue, s’allonge encore. C’est page 68

Il sera bientôt plus rapide de lister les cas de non obligation

Il y a tout un long chapitre (13 pages sur 168) très technique sur les soins bucco-dentaires et là je botte en touche car je ne suis pas compétent.

Les soins non programmés

Là encore fort peu de changements. Je laisse quand même les participants au SAS apprécier cette phrase, assez éloignée des réalités du terrain :

La régulation médicale téléphonique permet ainsi de faire tomber la majorité des demandes de soins (conseil, envoi d’une ordonnance, etc.) ou de réorienter le patient vers son médecin traitant (dès lors qu’il y en a un). De manière subsidiaire, le patient est adressé à un médecin du territoire inscrit au SAS.

Quelques saupoudrages :

• 5 € de plus pour un acte entre 19 et 21 h
• MCY pour les psychiatres au lieu de SNP
• 10 € de plus pour une visite à domicile (soit 30 + 10 + 15 + 10 = 65 €)
• une AUTRE majoration de 5 € qui s’ajoute à MRT quand le patient en soins non programmés orienté par le SAS est un de vos patients MT et que vous le voyez entre 19 et 21 h
• le délai de facturation MUT/MCU/MCY porté à 4 jours

Et de nouvelles limitations :

• VRD/VRN/VRM cotable UNE seule fois en cas de visite pour plusieurs patients à domicile ou en EHPAD
• 5 € (encore une autre majoration) pour les actes non régulés au horaires de PDSA. Ce n’est pas clair du tout (il faut voir l’annexe XX qu’on n’a pas) mais si ça remplace les majorations de nuit ou de férié nous sommes très nettement perdants
• YYYY010 uniquement si le patient est ensuite envoyé aux urgences ou si l’acte évite une hospitalisation pour les patients en établissement médico-social

On envisage enfin (mais ce n’est pas acté) d’aligner le montant du déplacement de nuit ou de férié sur celui de la MD (il n’y a actuellement que 3,50 € de différence entre CRD et VRD par exemple).

Les ESS (Équipes de Soins Spécialisés)

C’est toujours très (trop) flou au niveau des missions.

Un cahier des charges sera proposé et validé par les partenaires conventionnels lors d’une prochaine CPN. Il reprendra les attendus de la lettre d’intention, les missions socles, les critères obligatoires à la création d’une ESS et un contrat tripartite.

On sait juste en fait que la dotation d’amorçage sera de 80000 € et la dotation de fonctionnement de 50000 € (pour 10 médecins) à 100000 € (pour 100 médecins ou plus). Et que cette dotation ne doit servir que pour de la coordination et pas à du soin.

Mais nous remarquons toute même que les seuils de 15% des spécialistes d’un territoire et de 10 médecins de la spécialité sont très ambitieux. Et que rien dans le projet ne peut inciter les spécialistes à s’impliquer dans la création et la gestion d’une ESS, sauf leur dévouement, puisque l’ESS ne finance que la coordination et que l’item « Exercice coordonné » a disparu des rémunérations forfaitaires, alors que leurs agendas débordent déjà.

Engagements collectifs pour l’accès aux soins

C’est en fait du domaine des vœux pieux : il faut soutenir l’activité, prioriser les nouveaux patients en ALD, inciter à l’installation en libéral …

C’est la seule fois (et pour cause) qu’on voit mentionner le « choc d’attractivité » si nécessaire et si désespérément absent de cette convention. C’est pour une bonne part la redite des 90 pages précédentes, qui ne m’ont pourtant pas vraiment convaincu. Le seul point positif (si on peut dire) c’est qu’il n’est nullement écrit que ces engagements sont opposables.

Il y a quand même au moins le point 4 qui reste totalement inacceptable : Augmenter la patientèle médecin traitant moyenne du médecin généraliste et la file active moyenne des médecins libéraux.

Avec la précision ensuite :

On observe ces dernières années une augmentation de la patientèle médecin traitant (de 2% par an) et des files actives (de 1 % par an). Cela traduit la transformation de l’activité des médecins au cours des dernières années, avec davantage de travail en équipe et de travail aidé. Afin de suivre un nombre accru de patients par médecins, indispensable au vu de la dynamique de cessation d’activité pour répondre aux besoins des patients, il faut maintenir cette dynamique d’augmentation des patientèles. En effet, la demande de soins est croissante, du fait notamment du vieillissement de la population et de la hausse du nombre de patients en ALD il faut donc s’assurer que les patients puissent toujours avoir facilement recours à un médecin généraliste et ne se déportent pas excessivement vers d’autres accès (services d’urgences, plateformes de téléconsultation, etc.).

Et donc les médecins libéraux doivent s’engager à  » Ne pas diminuer leur temps de travail et augmenter leur patientèle « , ce qui est l’exact contraire des aspirations actuelles des médecins, qui ne diffèrent pas en cela du reste de la population française.

Partie 6 : Pertinence et qualité des soins

C’est visiblement le chouchou de la CNAM. 22 pages sur les économies (parce que bien plus que de pertinence il est question d’économies) que je vous laisse aller voir par vous-même. Avec des objectifs parfois assez surréalistes. En fait ça rappelle furieusement pour les plus vieux d’entre nous la période des RMO de la fin du XXe siècle de triste mémoire

Les 15 programmes d’actions partagés

• Pertinence des prescriptions des arrêts de travail
• Lutte contre l’antibiorésistance
• Réduction de la polymédication
• Conformité des prescriptions médicales aux indications thérapeutiques remboursables (ITR)
• Développement des biosimilaires
• Sécurisation du recours aux analgésiques de palier deux
• Pertinence de la prescription et de la dispensation des dispositifs médicaux dits « du quotidien »
• Pertinence de l’a prescription et de l’utilisation des traitements pour apnée du sommeil
• Pertinence des prescriptions d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
• Diminution des actes d’imagerie redondants ou non pertinents
• Qualité des prescriptions des actes infirmiers
• Pertinence de la prescription des transports sanitaires et transports partagés
• Diminution des examens biologiques inutiles
• Juste recours à l’ordonnance bizone
• Amélioration du dépistage précoce des maladies cardio-vasculaires et des cancers

Et pour cela les médecins doivent s’engager collectivement à :

• Prescrire aux meilleurs standards de pertinence
  • Respecter les ITR et les référentiels de la Haute Autorité de santé. S’informer et se former à cette fin.
  • S’appuyer sur l’expertise spécifique des autres professionnels de santé.
  • Participer aux groupes d’analyse de pratique entre professionnels
• Respecter le principe de sobriété des prescriptions
  • Prescrire moins à chaque fois que cela est possible, à pertinence et qualité des soins équivalente
• Respecter les qualités techniques des prescriptions
  • Prescrire systématiquement via l’ordonnance numérique
  • Recourir à l’ensemble des téléservices de l’Assurance maladie (afin, notamment, de lutter contre les « faux ») : arrêts de travail, déclaration médecin traitant, prescription de transports sanitaires, déclaration de grossesse, prescription renforcée, demandes d’accord préalable dématérialisées
  • Accepter l’accompagnement de l’Assurance maladie (visites des délégués de l’Assurance Maladie, des délégués au numérique en santé, les entretiens confraternels), afin que la liberté de prescription des médecins et la solvabilisation de ces prescriptions par l’Assurance Maladie demeurent compatibles
  • Accepter le principe du contrôle et de la récupération d’indus, selon la méthodologie et dans le cadre contradictoire définis conjointement par les partenaires conventionnels par la présente convention médicale

Les deux derniers items sont particulièrement inacceptables et suffiraient à eux seuls à refuser de signer.

On sait ce que veut dire « l’accompagnement de l’Assurance maladie » (sans compter qu’on nous demande d’y consacrer du temps médical précieux, évidemment sans rémunération), et quant à accepter le principe du contrôle et de la récupération d’indus, autant donner directement l’accès à nos comptes en banque à la CNAM !

Parmi les objectifs les plus loufoques  :

• Diminuer les jours d’arrêt de travail de 2% par an (alors que les troubles psychologiques, les troubles musculo-squelettiques et les problèmes psychosociaux se multiplient et que les délais de second recours et d’imagerie s’allongent)
• Diminuer les prescriptions d’antibiotiques de 10 % dès 2025 et de 25% en 2027 : objectif louable mais difficile
• Diminuer de 10 % le nombre de patients polymédiqués alors que la population vieillit et que le nombre d’ALD augmente
• Diminuer de 10 % les antalgiques de palier 2 (mais ne pas laisser les patients souffrir)
• Prescrire le tramadol sur une ordonnance sécurisée alors que l’ordonnance numérique les rend obsolètes
• Atteindre 30% de transports partagés : en fait c’est devenu une obligation légale depuis quelques jours, pourquoi l’inscrire dans la convention ?
• Diminuer le nombre de prescriptions de dosage de vitamine D, de TSH + T3-T4, de groupes sanguins : ces 3 prescriptions sont déjà non remboursables dans la très grande majorité des cas, donc le préjudice pour la communauté est nul. Pour la petite histoire, un patient étiqueté « déficitaire en vitamine D » à l’hôpital passe dans le groupe de facturation supérieur, de même que ceux qui sont « dénutris », ce qui explique certains dosages systématiques et certains diagnostics hallucinants.
• Diminuer les dépenses de compléments alimentaires : cf supra pour comprendre pourquoi les patients sortent tous d’hospitalisation avec des CNO.
• Respecter l’ordonnance bizone : et bien en fait le bizone ne devrait même pas exister : l’assurance maladie sait quelles sont les ALD des patients et peut donc dispatcher elle-même les prescriptions entre ALD et non-ALD sans nous impliquer.
• S’assurer de l’absence d’examens redondants en vérifiant les examens antérieurs dans « Mon Espace Santé » et le DMP avant chaque demande d’imagerie, parce qu’on n’a que ça à faire que de chercher dans le foutoir sans nom que devient le DMP au fur et à mesure qu’on l’abreuve de documents non structurés et mal titrés.
• Répondre aux exigences de formations nécessaires à la réalisation de certains examens d’imagerie, en particulier les échographies pour lesquels il existe une liste des titres et diplômes reconnus accordant le droit au titre publiée par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Cette condition de formation constitue un préalable pour la réalisation et la facturation de ces actes. C’est là une attaque frontale contre la pratique de l’échographie par les généralistes alors que cette pratique est en plein essor et qu’elle est pleinement reconnue dans d’autres pays.
• « La pratique de l’échoscopie ne peut donner lieu à une prise en charge par l’Assurance Maladie, en l’absence d’une validation par la Haute Autorité de Santé ». C’est là aussi justement nier la spécificité de l’échographie clinique ciblée comme outil diagnostique en médecine générale.

Pour les indications thérapeutiques remboursables (ITR), notion différente de l’AMM (par exemple le Versatis® a plusieurs AMM et une seule ITR, le Zona), attention, je vois déjà venir les prochaines campagnes de récupérations d’indus, de MSO et de MSAP.
Et pour les CNO et les pansements, il faudrait peut-être faire le ménage dans les prestataires de sortie d’hospitalisation ou le gâchis faramineux observé en HAD.

Des dispositifs compliqués d’intéressement à la prescription de bio similaires, à la déprescription des IPP, à la prescription d’orthèses d’avancée mandibulaire ou à la sobriété des prescription seront mis en place. En l’absence des annexes détaillant les modalités de calcul je ne peux rien en dire, sinon que c’est TRÈS compliqué.

Conséquences en cas de non atteinte des objectifs

L’essentiel des objectifs des programmes d’actions partagés sont fixés à horizon 2027.

L’observatoire national de la pertinence et de la qualité permettra d’ajuster de manière régulière les projections à horizon 2027 des différents postes de prescription, et de mesurer ainsi l’écart à la trajectoire projetée des différentes cibles des programmes d’actions partagés. Les partenaires conventionnels se fixent comme objectif de proposer, ensemble, des actions correctives supplétives et/ou substitutives pour les programmes qui prendraient du retard, afin de renforcer les moyens déployés de part et d’autre pour atteindre la cible fixée conventionnellement.

Si je traduis : on n’en sait rien !

Partie 7 : La valorisation de l’activité du médecin

Enfin ! la partie de la convention qui intéresse le plus la base apparaît seulement page 122.

Avec d’emblée cette grosse déception :

La mise en œuvre des mesures tarifaires est soumise au délai de six mois mentionné à l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

Donc la majoration du FMT (pour des raisons techniques) et la majoration des actes (pour des raisons règlementaires), ce ne sera pas avant 2025. Voilà qui risque fort de faire grincer les dents.

Heureusement on a quand même une bouée pour se raccrocher :

le projet de texte contient le tarif cible des revalorisations, tel que proposé à ce stade de la négociation conventionnelle par l’assurance maladie. Le calendrier de mise en œuvre de ces tarifs cibles fera l’objet de discussions en séance.

Mais ce qui peut aussi bien vouloir dire que ce sera encore plus tard !

Nous assistons à une refonte complète des « consultations » de référence avec la disparition des majoration MMG, MPC (une majoration provisoire qui aura quand même duré 21 ans), MTS (spécifique à Mayotte) et MGM (des gynécologues).

On se retrouve donc avec une consultation de base C/CS qui reste bloquée à 23 € pour les médecins secteur II (et certaines rémunérations qui restent calculées sur cette base) et des consultations de base pour les médecins secteur I ou secteur II OPTAM à

• GS = VGS = 30 €
• CS = 31,50 € sauf pour les gynécologues médicaux, gériatres et rééducateurs pour qui CS = 35 €
• CSC = 47,73 € (du moins je suppose, le tarif n’est pas mentionné)
• CNP (exit CNPsy ?) = 52 €

Pour les téléconsultations voir l’annexe XX … dont on ne dispose pas !

Les majorations de coordination MCG, MCS et MCC existent toujours. Leur usage pour les spécialistes est étendu à toutes les consultations, pour peu qu’il y ait un courrier d’information au MT. Mais pour les généralistes l’usage de MCG reste strictement encadré !

Tout un chapitre sur les consultations des enfants et là encore la simplicité manque singulièrement. 7 nouvelles cotations (COA, COK, COJ, COV, CEH, CEK, CEG) rien que pour ce chapitre !

Pour les examens obligatoires, nous ne pouvons que saluer la majoration de la COE à 60 € pour TOUS les médecins, et nous élever contre l’inégalité de traitement entre généralistes et pédiatres en ce qui concerne les autres examens obligatoires, alors que tous font le même travail, que ces examens prennent du temps, et que plus de 80% sont assurés par les généralistes.

Et toujours plus de complexité :

Tous les certificats et compte-rendu issus des consultations obligatoires de l’enfant doivent être dématérialisés et intégrés au carnet de santé numérique.

J’ose espérer qu’il ne faudra pas faire une quadruple saisie carnet de santé, CERFA, dossier personnel et carnet de santé numérique ! Et c’est encore très prématuré puisque le carnet de santé numérique n’existe encore qu’à l’état de projet !

Pour les consultations de suivi, logiquement MCS n’est pas possible pour les pédiatres.
Pour les psychiatres, la majoration MP est revalorisée à 15 € et élargie aux patients de 16 à 25 ans.

Les consultations complexes : quelques saupoudrages d’élargissement de quelques cotations spécialistes.

Et surtout la très attendue Consultation Longue du MT à 60 €. C’est une ébauche encore très imparfaite mais déjà un premier pas.
Elle s’applique à tous les patients de plus de 80 ans (pas de notion de nécessité d’ALD contrairement à la VL), une fois par an (mais on ne sait pas si c’est en année civile ou en année glissante), dans 3 situations précises (donc au maximum 3 fois par an au total par patient) :

• consultation dans les 30 jours après la sortie d’une hospitalisation  (GL1);
• consultation de déprescription de patients hyperpolymédiqués i.e. au moins 10 lignes de traitement médicamenteux et ayant bénéficié d’un bilan de médication réalisé par le pharmacien (GL2) ;
• consultation avec remplissage du dossier pour l’obtention de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou d’orientation dans le parcours médico-social via l’outil ViaTrajectoire (GL3).

Pour chacun des 3 contextes listés ci-dessus, une GL est facturable par patient et par an.

La bonne nouvelle c’est que les majorations MSH et MIC, un temps sur la sellette, ne disparaissent pas.

Dans la cadre de la sortie d’hospitalisation d’un patient âgé de plus de 80 ans, selon le contexte, le médecin facture la majoration MSH (prévue à l’article 15.6 de la NGAP), la majoration MIC (prévue à l’article 15.5 de la NGAP) ou la consultation XX non cumulable. Ainsi, pour un même séjour hospitalier du patient une seule des trois cotations est facturable.

La mauvaise nouvelle c’est que la complexité s’invite une fois de plus :

Les codes consultations GL1, GL2, GL3 listés ci-dessus doivent être inscrits dans le dossier médical du patient.

On ne sait pas d’ailleurs s’il y aura un code GL ou 3 codes GL1, GL2 et GL3.

L’APC est revalorisé à 60 € (67 € pour l’APY et 74 € pour l’APU) et peut se faire en « cascade » sur demande d’un premier spécialiste lui-même sollicité par le MT.  Cette cotation reste utilisable dans les 3 mois qui suivent une téléexpertise.

Et on rajoute un APC « spécial » pour les pédiatres avec la création d’une consultation de recours CEP valorisée 60€, à tarif opposable, sur adressage écrit du service de protection maternelle et infantile (PMI), de la médecine scolaire, d’une sage-femme, d’un orthophoniste ou d’un orthoptiste. Le pédiatre fait un retour écrit au demandeur et au médecin traitant.
Cette consultation ne peut être facturée plus d’une fois par an pour une sollicitation du même demandeur, et dans la limite de 3 fois par an pour un même patient.

Et une nouvelle lettre clé supplémentaire pour les médecins libéraux assurant des consultations de surveillance pour les malades hospitalisés : HS au lieu de C (mais à la même valeur de 23 €) assortie d’un coefficient variable. C’est paraît-il une mesure de simplification !

Et pour soutenir les visites à domicile, tenez-vous bien, une révolution : une nouvelle majoration de déplacement montagne à 15 € (au lieu de 10 €) et la majoration des IKM métropole qui passent de 0,91 € à 1 € soit la mirifique augmentation de 9,9% en 30 ans. Les IK dans les DROM sont revalorisées dans les mêmes proportions et prévoient les déplacements en pirogue en Guyane (!!) et la Corse est intégralement placée en zone montagne. Et c’est TOUT. On ne parle même plus de la suppression de l’abattement sur les IK dont il avait été question lors d’une précédente séance.

La révision et la rénovation de la CCAM :

C’est là aussi un gros chapitre, particulièrement important pour les spécialistes d’organe. Mais ce gros chantier est actuellement en cours et ne sera pas opérationnel pour la possible signature de la convention. Il n’est donc prévu dans un premier temps qu’une revalorisation (immédiate ?) de 7 % des coefficients de charge, avec une annexe XX (dont on ne dispose pas) listant les actes revalorisés, et une revalorisation des modificateurs K et T dans le cadre de l’OPTAM(-ACO).

Pour le reste c’est : on verra !

Les partenaires conventionnels s’engagent à intégrer dans un avenant dédié aux seules mesures relatives à la CCAM et ses conséquences la nouvelle nomenclature des actes techniques issue des travaux du Haut Conseil des Nomenclatures. Les nouveaux tarifs des actes de la classification commune des actes médicaux seront le résultat de l’application stricte de la nouvelle hiérarchisation des actes et de la réévaluation des coefficients de charges par spécialité médicale ou famille d’actes.

L’enveloppe consacrée à la CCAM au moment de l’entrée en vigueur des nouveaux tarifs sera définie selon la projection faite de la taille de cette enveloppe au moment de l’entrée en vigueur de la réforme, intégrant dès lors la dynamique en volume qui aura été constatée entre l’entrée en vigueur de la présente convention et l’entrée en vigueur de l’avenant relatif à la CCAM ainsi que les revalorisations des tarifs et modificateurs qui seront intervenues d’ici là. Les partenaires conventionnels décident d’ores-et-déjà de provisionner l’équivalent de 200 millions d’euros supplémentaires afin de faciliter la mise en œuvre de la future CCAM.

La télémédecine

Visiblement il y a le feu au lac et l’UNCAM (et le gouvernement aussi ?) a visiblement pris la mesure des dérives des plateformes commerciales, puisqu’il y a 3 pages pour rappeler (parce qu’en fait ça existe déjà mais n’est pas mis en œuvre) les obligations de respect du parcours de soin et de la territorialité des téléconsultations par le biais des CPTS, ESP, ESS et MSP. Tout ça joyeusement battu en brèche par les exceptions à ces principes :

• patients ne disposant pas de médecin traitant désigné ou dont le médecin traitant n’est pas disponible dans le délai compatible avec leur état de santé
• patients résidant dans les zones d’intervention prioritaire (ZIP)  ;
• absence d’organisation territoriale de télémédecine telle que prévue au X ;

Autre garde-fou, le seuil maximal de téléconsultations (sauf pour les patients dont on est le MT) est fixé à 20%, et à  40% pour les psychiatres (les téléexpertises ne sont pas concernées par ces seuils).

Mais quelle possibilité d’action contre les médecins salariés des plateformes ? je rappelle que les salariés ne sont pas conventionnés, la convention n’a donc aucune prise sur eux.

Même impossibilité d’action contre les médecins qui ne respectent pas l’obligation d’envoyer un compte-rendu au MT. S’ils ne sont pas conventionnés, pas de sanction possible. Il faudra en passer par une autre voie, et donc faire preuve de courage politique.

Allez une bonne nouvelle quand même : TE2 passera à 23 €.

Partie 8 : Dispositif collectif de rémunération forfaitaire

C’est juste le nom officiel de l’expérimentation de paiement intégral au forfait pour les équipes de soins (volontaires) et les patients (volontaires). Et c’est visiblement encore seulement une ébauche de projet de début d’expérimentation parce que c’est à peine effleuré dans les principes. Pour faire plaisir au président de la République ?

Partie 9 : Les pratiques éco-responsables et durables

Même chose c’est à peine effleuré. Il est vrai que nous avons d’autres urgences à traiter.

Partie 10 : Dispositions sociales

Je ne m’attarde pas non plus, ça concerne la participation aux cotisations sociales des secteurs I et les avantages maternité/paternité. Il n’y a AUCUN changement, y compris dans les montants de l’ASM.

Partie 11 : Vie conventionnelle et sanctions

Pas de changement non plus avec l’actuelle convention, en dehors de l’apparition des notions propres à la télémédecine.
Mais pas de changement ne veut pas dire qu’on soit d’accord.

En particulier, la FMF réclame que soit retiré le mot « signataire » qui apparaît à de multiples reprises dans ce chapitre et qui interdit aux syndicats représentatifs mais non signataires de participer à la gestion de la convention.

Nous réclamons avec insistance que TOUS les syndicats représentatifs participent aux CPL, CPR et CPN et aux instances conventionnelles, indépendamment de la notion de signature. Il est plus que temps d’évoluer sur ce point fondamental.