Pour une véritable négociation
8 janvier 2018
Le 05 septembre 2017 Monsieur Edouard Philippe, Premier Ministre, a fait à Dijon des annonces sur les bas revenus et la compensation de la hausse de CSG concernant les travailleurs indépendants.
Madame Agnès Buzyn, Ministre des solidarités et de la santé, a apporté le lendemain des précisions concernant les Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés (PAMC) car, pour ceux-ci, les prises en charge existantes des avantages conventionnels empêchent l’application des mesures telles que proposées.
Le présent texte propose une analyse qui n’est pas cantonnée à la simple compensation de la hausse de CSG, mais s’intéresse à l’impact global des mesures fiscales indiquées.
Il débouche sur une proposition ayant un champ d’application plus large que la simple CSG, dans un but de cohérence, de simplicité et de lisibilité pour les gestionnaires comme pour les praticiens concernés (qui ne sont pas les seuls médecins, mais aussi tous les autres PAMC : chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues).
TEXTE DE RÉFÉRENCE :
Les engagements du Plan Indépendants envers les professionnels de santé libéraux
06 septembre 2017 Communiqué de presse de Agnès Buzyn, Ministre des Solidarités et de la Santé, qui précise les engagements du Plan Indépendants envers les professionnels de santé libéraux.
Conformément aux engagements présidentiels, la mesure de suppression des cotisations salariales et d’augmentation de la CSG, visant à améliorer le pouvoir d’achat des actifs, entrera en vigueur au 1er janvier 2018. Le dispositif mis en place pour les travailleurs indépendants s’applique bien à tous les professionnels libéraux, a fortiori à l’ensemble des professionnels de santé libéraux. 1- Le taux des cotisations d’allocations familiales des professionnels de santé libéraux sera réduit de 2,15 points afin de neutraliser, pour tous les niveaux de revenus, les effets de la hausse de 1,7 point de CSG. Par ailleurs, l’exonération dégressive des cotisations d’assurance maladie et maternité des professionnels de santé libéraux sera renforcée, avec une exonération maximale de 5 points pour les plus bas revenus par rapport au taux normal de 6,5%. Cette mesure crée ainsi un gain de pouvoir d’achat pour 75% des travailleurs indépendants dont les revenus sont inférieurs à 43 000€. Tous les professionnels de santé libéraux bénéficieront de ces dispositions, qui garantiront l’absence de perte de pouvoir d’achat pour tous et un gain pour les revenus inférieurs à 43 000€.
2- Pour les médecins secteur 1, les médecins souscrivant à une option tarifaire maîtrisée (OPTAM) et les paramédicaux dont une partie des cotisations est prise en charge par la sécurité sociale, ces seuls dispositifs n’auraient toutefois pas permis de compenser la hausse de la CSG, dans la mesure où ces cotisations font déjà l’objet d’une prise en charge partielle. En conséquence, l’assurance maladie prendra en charge une fraction des cotisations au régime vieillesse de base (CNAVPL). Celles-ci sont en effet proportionnelles, ce qui assurera une compensation stricte de l’augmentation de CSG. La mise en œuvre de ces dispositions donnera lieu à avenants conventionnels.
ANALYSE et PROPOSITIONS
Les propositions gouvernementales pour pallier à ces difficultés se heurtent à leurs conséquences sur les accords conventionnels. En effet elles mêlent le fiscal et le conventionnel par le biais de la baisse du taux des cotisations allocations familiales (AF) et, de plus, réduisent de plus le niveau de compensation à l’opposabilité des honoraires tel que signé dans l’accord conventionnel en 2016.
Pour la FMF, les objectifs principaux sont :
- Eviter de mêler le fiscal au conventionnel
- Obtenir une compensation individuelle de la hausse de CSG, à l’euro près
- Préserver, pour le temps restant de l’application de la convention, les avantages conventionnels au niveau qui était le leur lors de sa signature en 2016.
1. LA COMPENSATION DE LA HAUSSE DE CSG
Pour 2018 le taux de cotisation CSG augmentera de 1,7 point et le taux de cotisation allocations familiales (AF) baissera de 2,15 points.
C’est ce qui est prévu.
➢ Médecins exerçant en secteur à honoraires libres (S2)
Ils paieront la hausse de 1,7 point de la CSG.
Ils paieront en AF une cotisation abaissée de 2,15 points.
Cette baisse de cotisation de 2,15 points en AF compensera exactement la hausse de 1,7 point de la CSG.
La compensation sera parfaite pour eux.
➢ Médecins exerçant en secteurs à honoraires opposables totalement (S1) ou partiellement (OPTAM)
Ils paieront eux aussi la hausse de 1,7 point de la CSG.
Ils paieront eux aussi en AF une cotisation abaissée de 2,15 points, réduite de la participation conventionnelle contractuelle des caisses sur cette cotisation.
Ils devront récupérer pour neutralité l’intégralité de 1,7 point de CSG.
La part de cotisation payée par eux-mêmes sur cette somme disparaissant, il leur restera à récupérer l’équivalent de la part conventionnelle (et non la part conventionnelle) qui était payée par les caisses, d’une hauteur de 100% ou 75% ou 60% du montant de la hausse de CSG (selon le niveau de prise en charge du médecin par les caisses, niveau qui dépend de son BNC).
Cette somme est à restituer au médecin sous une forme ou une autre.
Pour la FMF, le plus simple est le virement de cette somme, calculée par les services de l’URSSAF assistés si nécessaire de ceux de la DGF (qui feraient des calculs parfaits puisque disposant de toutes les données pour le faire à l’euro près) sur le compte professionnel du médecin (et non sur son compte personnel, puisqu’il s’agit de la part de cotisation CSG afférente aux revenus du travail médical du médecin), avec un libellé spécifique.
Il s’agit d’un mécanisme simple, individuel, juste et transparent, applicable à tous les PAMC, qui dissocie bien la compensation fiscale des avantages conventionnels.
De plus chaque praticien continuant à payer ses cotisations comme avant, il évite tous les transferts vers et entre les caisses de retraite et les nombreux calculs qui vont avec.
La compensation de la hausse de CSG sera ainsi parfaite pour les médecins S1 et OPTAM comme pour les médecins S2, individuelle et à l’euro près, sans complexifier la gestion de leurs cotisations sociales.
La légalité d’un tel mécanisme, ne concernant que les PAMC, est démontrée par l’existence de la surtaxe de 3,25% sur les revenus non conventionnels de ceux-ci, qui les touche spécifiquement.
Ce mécanisme est d’ailleurs tellement légitime qu’il existe déjà sous une forme proche et est appliqué aux praticiens OPTAM pour la prise en charge par les caisses de leurs cotisations sociales, AMM, AF et ASV ! Ce remboursement pourrait donc tout-à-fait se faire pour les S1 et OPTAM sous la forme d’une « prime compensatoire à la hausse de CSG ».
2. LA COMPENSATION DE LA BAISSE DE NIVEAU DES AVANTAGES CONVENTIONNELS
Qu’en est-il de la perte de niveau des compensations à l’opposabilité des honoraires, en référence à la convention signée en 2016 et jusqu’à l’échéance de celle-ci ?
Pour la FMF, il est clair que les caisses doivent toujours leur participation sur les 2,15 points de cotisation AF qui vont être supprimés. En effet nous sommes confrontés à une modification législative qui impacte un contrat conclu pour 5 ans selon un certain équilibre. Le texte conventionnel est certes rédigé en faveur des caisses et la question posée n’est pas celle-là, mais c’est bien le texte à visée fiscale qui a un impact sur le contrat conventionnel. Les syndicats sont donc dans leur rôle et leur droit et feront leur devoir en exigeant cette compensation.
Par exemple, sans cette compensation, pour un médecin ayant un BNC de 100 000 euros, l’économie pour les caisses serait annuellement de 60% x 2,15% x 100 000 = 1 290 euros, qui doivent selon nous et pour le temps d’application restant de la convention être reversés au médecin. A l’expiration de la convention actuelle tout sera bien sûr à renégocier.
S’agissant d’un avantage conventionnel, il est logique qu’il reste réglé par la prise en charge des cotisations restantes en AF. Le montant à imputer pouvant être supérieur au reste à régler, le plus simple est que le solde non imputable soit viré sur le compte professionnel du médecin, avec un libellé spécifique de la même façon que la compensation de l’augmentation du taux de CSG.
Cette compensation n’est d’aucun surcoût pour les caisses puisque incluse dans les dépenses prévues lors de la signature conventionnelle en 2016.
Il sera particulièrement intéressant, lors de la prochaine discussion conventionnelle, d’observer l’évolution quantitative depuis 2015 de la participation des caisses en AMM et en AF en compensation de l’opposabilité des honoraires (diapositive de référence = n° 13 de la présentation protection sociale V6 du 16/03/2016).
3. LA BAISSE DE CHARGES POUR LES BNC < 43 000 EUROS
La FMF propose que ce même mécanisme soit mis en place pour la compensation de la baisse de charge pour les PAMC concernés : un virement sur le compte professionnel du médecin, avec un libellé spécifique, de la même façon que pour la compensation de l’augmentation du taux de CSG et pour celle, concernant les sommes non imputables en prise en charge de cotisations AF, de la baisse de niveau des avantages conventionnels.
Il pourrait de surcroit être étendu aux médecins à honoraires libres concernés, ce qui harmoniserait la gestion de toutes les mesures fiscales et conventionnelles.
4. LA SURTAXE DE 3,25% POUR LES PAMC SUR LEURS REVENUS NON CONVENTIONNELS
Elle n’est pas concernée par les mesures ci-dessus, mais son existence justifie la légalité de notre proposition.
Y faire référence est l’occasion de rappeler que pour la FMF cette taxe inique réservée aux PAMC doit être supprimée.
Nous avons demandé sa justification à Matignon et au Sénat, sans réponse bien sûr, ainsi que sa suppression, et l’avons sans surprise retrouvée dans la LFSS.
La FMF souhaite se voir rejointe à l’avenir par les autres syndicats pour demander son abrogation
CONCLUSION
La proposition de la FMF ne coûte RIEN aux services de l’Etat, rien à la CNAM, et évite des dépenses supplémentaires de gestion à nos caisses de retraite, donc à tous les PAMC.
Elle est simple, logique, transparente, lisible par les médecins, économique (zéro frais supplémentaire), pratique et donc parfaitement inscrite dans le cadre de la simplification administrative.
La discussion s’ouvrira le 18 janvier à la CNAMTS, et la FMF n’arrivera donc pas les mains vides.
Docteur Olivier PETIT
Pour la Fédération des Médecins de France
Docteur Jean-Paul Hamon
Président de la Fédération des Médecins de France