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Tiers payant : les obligations des caisses

Publié le 9 novembre 2016, par Richard TALBOT

Le Décret n° 2016-1069 du 3 août 2016 relatif aux garanties et délais de paiement en cas de pratique du tiers payant a notablement alourdi les obligations des caisses en matière de Tiers payant, et augmenté la protection des médecins (pour une fois).

Le paiement de la part AMO est garanti sur la foi des informations de la carte vitale

En cas de retard de paiement par l’AMO au-delà de 7 jours, le non-respect du délai fixé à l’article D. 161-13-3 par l’organisme d’assurance maladie entraîne le versement au professionnel de santé :
- soit d’une pénalité forfaitaire de 1 € calculée pour chaque facture payée le huitième jour ouvré ou le neuvième jour ouvré ;
- soit d’une pénalité égale à 10 % de la part prise en charge par l’assurance maladie calculée pour chaque facture payée à compter du dixième jour ouvré.

Ces pénalités sont versées au cours du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues.

De plus, la convention étant maintenant adoptée et donc rentrée en application, les professionnels de santé bénéficient des dispositions de l’article 59 dès à présent :
Les engagements de l’Assurance maladie sur la gestion de la facturation des actes
L’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie s’engagent à harmoniser leurs procédures pour faciliter la facturation des actes. 
Les engagements de l’assurance maladie en matière de paiement et de suivi de facturation sont les suivants :
- La garantie de paiement sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale du patient et ce, même si ce dernier n’a pas mis sa carte à jour.
- Les rejets liés aux droits des patients sont supprimés ; pour toute FSE réalisée avec une carte Vitale, les rejets liés aux droits des patients sont supprimés, quels que soient les changements de situation du patient : changement de régime ou de situation familiale, déménagement, etc. 
En l’absence de carte Vitale, le service ADRi permet d’obtenir une situation de droit à jour pour le patient lors de l’établissement de la FSE, en accédant aux droits du patient figurant dans les bases de l’Assurance Maladie. Grâce à la protection universelle maladie pour l’ensemble des travailleurs et résidents en France, les patients bénéficient de droits continus à l’assurance maladie obligatoire.
- Les rejets des factures liés au parcours de soins sont supprimés.

Bref, si la FMF n’est toujours pas favorable au tiers payant obligatoire, elle salue ces évolutions réglementaires qui sécurisent les praticiens qui souhaitent le pratiquer … pour autant que les caisses appliquent bien ces nouvelles dispositions.

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