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Prescrivez : c’est le meilleur moyen de vous exposer aux indus

Publié le 15 avril 2015, par Richard TALBOT

L’un des actes les plus banals pour un médecin, la prescription, l’expose tous les jours à se retrouver poursuivi par les caisses et condamné à payer pour des prestations … dont il n’a pas lui-même bénéficié.
La raison : la multiplicité des médicaments à AMM partielles, ou dont le remboursement n’est permis que pour certaines indications de l’AMM.

Prenons un exemple : la prescription d’une vaccination anti-hépatite A pour une personne se rendant en voyage sous les tropiques. Nous savons tous qu’elle n’est pas remboursable, mais la plupart d’entre nous a probablement oublié qu’elle l’est pour les patients atteints de mucoviscidose et les patients atteints d’hépatopathies chroniques actives notamment dues au virus de l’hépatite B et C.
Si vous oubliez en toute bonne foi de noter "NR" sur votre ordonnance, le pharmacien délivre le vaccin et le facture comme remboursable par l’AMO. Trop heureux, le patient ne dit rien. Et en cas de contrôle, l’AMO facture le remboursement au médecin prescripteur.

Quel est l’arsenal qui permet ceci ?

Tout d’abord l’Article L162-4 du Code de la Santé Publique :

Les médecins sont tenus de signaler sur l’ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent :
1° Lorsqu’ils prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l’assurance maladie, telles qu’elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 […]

et ensuite l’Article L133-4 du Code de la Santé Publique :

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :
[…] l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

En ergotant un peu, on pourrait dire que le pharmacien est de mauvaise foi, puisque mucoviscidose et hépatopathies chroniques actives relèvent de l’ALD, et que donc à l’évidence une prescription en dehors de la partie haute de l’ordonnancier bizone est forcement en dehors des indications offrant droit à la prise en charge. Mais même dans ce cas, d’après la Circulaire DGR 16/95 du 16 février 1995

la jurisprudence de la Cour de Cassation estime que malgré le caractère injustifié de la prescription médicale, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ne peut refuser à l’assuré le remboursement des prestations en cause.
En effet, la Cour décide que l’assuré n’est pas qualifié pour apprécier la prescription, qui relève de la seule responsabilité du médecin.

 Petit florilège non exhaustif de produits de prescription courante "à risque financier pour le prescripteur" :

Déxéryl

AMM du 01/01/1995 :
- Traitement d’appoint des états de sécheresse cutanée de certaines dermatoses telles que dermatite atopique, états ichtyosiques, psoriasis.
- Traitement d’appoint des brûlures superficielles de faibles étendues.

Remboursement limité à la seule indication des états de sécheresse cutanée de dermatite atopique et d’ichtyose.

Aciclovir 5% crème
L’AMM est spécifiquement restreinte au traitement de la primo-infection génitale à Herpes Virus simplex et des récurrences ultérieures éventuelles.

Anafranil
Indications validées par l’AMM
- Episodes dépressifs majeurs
- Troubles obsessionnels compulsifs.
- Prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie.
- Certains états dépressifs apparaissant lors des schizophrénies, en association avec un traitement neuroleptique.
- Douleurs neuropathiques de l’adulte.

Les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement par l’assurance maladie sont celles qui figurent à l’autorisation de mise sur le marché à l’exception des douleurs neuropathiques de l’adulte.

Versatis 5% (Lidocaïne)
La seule indication validée par l’AMM est le traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostériennes (DPZ).
L’utilisation de Versatis dans d’autres douleurs se fait hors AMM.

 Pour aller plus loin

l’A2fm propose parmi ses DPC en ligne un module sur la réglementation de l’exercice libéral

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