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OPTAM & OPTAM-CO, comment ça marche ?

Publié le : 7 avril 2017, par Richard TALBOT

L’OPTAM (Option Pratique TArifaire Maîtrisée) occupe à elle seule la totalité du sous-titre 3 du titre 4 de la Convention, articles 40 à 58. 

De quoi s’agit-il et les médecins secteur II ont-ils intérêt à y adhérer ? 

Le principe.

Il s’agit d’après la CNAM d’un accord gagnant-gagnant :

  • Pour les patients : des dépassements d’honoraires moindres et mieux remboursés par les contrats complémentaires "responsables"
  • Pour les médecins : l’accès aux revalorisations d’honoraires normalement réservées au secteur I, aux majoration de coordination, et une ristourne sur leur activité au tarif opposable
  • pour le gouvernement : l’affichage de l’amélioration de l’accès aux soins

Quelles modalités de calcul ?

L’OPTAM est basé sur l’activité moyenne de 2013, 2014 et 2015, quelle que soit la date d’adhésion. 

Le médecin s’engage à ne pas dépasser la moyenne de ses dépassements (recalculés) de ces 3 années, sans pouvoir de toute façon pratiquer des dépassements de plus de 100%, et à réaliser au moins autant d’actes au tarif opposable que sur ces 3 années (y compris les cas d’obligation d’application des tarifs opposables : urgence, CMU et ACS, cf l’article 38.3 de la Convention). 

Qu’est-ce qu’un dépassement "recalculé " ?

La base de remboursement de nombreux actes en secteur II est moindre qu’en secteur I. 

Un dépassement recalculé est le montant qui serait compté pour le même montant total si la base de remboursement avait été celle du tarif opposable secteur I. 

Par exemple une consultation en secteur II facturée 35 € est comptabilisée pour 12 € de dépassement (soit 52% par rapport au tarif opposable), la base de remboursement étant CS=23 €.

Pour la même consultation facturée 35 € en secteur II CAS (ancien régime) ou OPTAM, le dépassement n’est plus que de 7 € (soit 25%) par rapport à un tarif opposable de CS+MPC+MCS = 28 € au 31/12/2015.

A noter que pour la CNAM un dépassement est un dépassement, et qu’elle ne fait aucune différence entre DA, DP et DE.

Comment faire pour les médecins n’ayant pas eu d’activité complète entre 2013 et 2015 ?

C’est par définition le cas des médecins nouvellement installés. 

Pour eux les indicateurs sont calculés sur la moyenne des médecins éligibles dans leur région (ou au niveau national pour certaines spécialités) et la CPAM se fera un plaisir de les leur communiquer sur simple demande. 

Qui peut adhérer à l’OPTAM ?

Tous les médecins autorisés à facturer des tarifs supérieurs au tarif opposable, dont la liste est détaillé dans l’article 38.1 de la convention.

Durée de l’option

L’option est conclue pour un an, renouvelable par tacite reconduction sauf dénonciation par LRAR un mois avant la date anniversaire.

Le médecin peut toutefois, contrairement au dispositif du CAS, sortir à tout moment de l’OPTAM, moyennement un mois de préavis. C’est une possibilité intéressante pour une consœur qui souhaite profiter des dispositions de l’avenant 3 en cas de grossesse, mais retourner ensuite en secteur II normal.

La CPAM peut aussi décider de résilier le bénéfice de l’option, en cas de manquement répétés du médecin à ses engagements. Cette résiliation nécessite toutefois une procédure conventionnelle et le médecin peut demander l’arbitrage de la CPL, voire de la CPN en cas d’appel.

Quel intérêt pour le médecin ?

La convention 2016 vise l’extinction du secteur II.
Signer l’OPTAM est le seul moyen pour le médecin secteur II de pouvoir facturer les majorations de coordination (MMG, MCG, MCS), d’urgence (MCU), et les consultations complexes ou très complexes relevant de son secteur d’expertise, tout en assurant un taux de remboursement correct à ses patients, qui sont pris alors en charge sur la base des tarifs opposables.

Selon la CNAM, il s’assure ainsi un plus large éventail de patientèle, puisque le prix n’est plus un frein à l’accès aux soins, surtout si les patients ont un contrat d’assurance complémentaire "responsable" prenant en charge les dépassements de façon supérieure à ceux des praticiens non-OPTAM.

Par ailleurs la part d’activité au tarif opposable, affectée d’un coefficient variable selon les spécialités de 3 à 9% (tableau détaillé dans l’annexe 19), est remboursée au médecin l’année N+1 après vérification du respect des engagements. Ce dispositif alambiqué remplace la prise en charge des charges sociales de la part d’activité au tarif opposable comme pour les secteur I qui était prévue par le CAS. 

Quelle différence entre OPTAM et OPTAM-CO ?

On se demande un peu.

L’OPTAM-CO est réservée aux chirurgiens et obstétriciens "ayant réalisé au moins 50 actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique » sur la liste mentionnée aux articles L.162-1-7 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale durant l’année précédant leur demande d’adhésion à l’option.".

Chirurgiens et obstétriciens peuvent adhérer à leur choix à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, mais pas aux deux dispositifs à la fois.

La différence principale, c’est qu’en adhérent à l’OPTAM-CO ils peuvent appliquer les mêmes niveaux de majorations en K et J que les praticiens secteur I.

Le suivi du dispositif

La caisse s’engage à informer le médecin tous les trimestres de sa pratique tarifaire : taux de dépassement constaté et part d’activité au tarif opposable, et à avertir le médecin en cas de non respect de ses objectifs.

Il faut noter qu’en cas de non respect avec un écart inférieur à 5% de l’objectif, le praticien peut garder le bénéfice de l’OPTAM, mais voit sa rémunération spécifique minorée, en fonction de l’écart constaté.

Alors faut-il signer ?

Que voilà une question difficile ! Il convient assurément de s’armer de ses SNIR et RIAP et d’une calculette avant de prendre la décision.

Le bon côté de la chose est tout de même le fait qu’on peut à tout moment changer d’avis et sortir du dispositif si on se rend compte qu’on a fait erreur.

Il est évidement que le but de la CNAM est avant tout de limiter le montant et le nombre des dépassements, qui ne peuvent aller qu’en diminuant. A chacun de voir si la contrepartie est suffisante ou non.

Pourquoi attaquer l’OPTAM devant le Conseil d’Etat ?

La FMF n’avait pas signé l’avenant 8 de la Convention 2011 qui mettait en place le CAS.

Cette fois-ci, dans la mesure où elle est signataire de la convention 2016, elle n’a pas eu le choix et a bien été obligée d’avaliser l’OPTAM avec le reste du texte. Cependant l’OPTAM entraîne une distorsion de concurrence et d’égalité entre les médecins, autant que le décret 2014-1374 du 18/11/14 limite le remboursement par les assurances complémentaires "responsables" des dépassements d’honoraires.

En effet prenons la cas d’une consultation facturée 56 € par un spécialiste, soit le dépassement maximal théorique dans le cas de l’OPTAM (100% de dépassement recalculé).

S’il s’agit d’une consultation chez un médecin OPTAM, le reste à charge est de (30% x 28,00) + 28,00 + 1,00 €(de franchise) = 37,40 €. Si le patient a une couverture complémentaire santé, le plus souvent ce reste à charge lui est intégralement pris en charge, en dehors de la franchise.

S’il consulte un médecin non-OPTAM, le reste à charge est de (30% x 23,00) + 33,00 + 1,00 € = 40,90 €. La différence peut sembler minime, mais depuis le 1er janvier 2017 les remboursements par les assurances complémentaires santé type "contrat responsable" (seules fiscalement déductibles) des dépassements d’honoraires sont limités à 100% du tarif opposable, amputé éventuellement de 20% par rapport au remboursement d’un praticien OPTAM, donc la "mutuelle" ne prend en charge que 6,90-+23,00 = 29,90 €, le reste à charge est de 11,00 €… et même plus si le contrat prévoit un plafonnement des remboursements des dépassements des praticiens OPTAM.

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Remboursement différencié OPTAM et Secteur II

La FMF a donc saisi le Conseil d’État d’une procédure en annulation de l’OPTAM, en raison de la distorsion de remboursement pour les assurés induite par le dispositif.

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