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OPTAM, la FMF va saisir le CE à propos du sous-titre 3 du titre 4 de la convention 2016

Publié le 10 septembre 2016, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

Une nouvelle convention proposée à l’approbation c’est comme une décision médicale, elle s’apprécie en fonction du rapport bénéfices sur risques !
Pour la FMF et ses adhérents qui se sont prononcés démocratiquement, ce rapport était favorable aux médecins, elle a donc signé le texte.
Il n’en demeure pas moins qu’il existe des points au sein de cette convention que la FMF entend faire évoluer, au besoin en les contestant devant les tribunaux, et c’est ce que la FMF entend faire dès sa publication au JO, en déposant un recours en annulation devant le CE à propos du sous-titre 3.
C’est en effet, l’OPTAM (Option Pratique TArifaire Maitrisée, que je propose de rebaptiser Option Pour un Total Avantage aux Mutuelles) que la FMF entend faire évoluer ou annuler.

Je rappelle que la FMF n’avait pas signé l’avenant n°8 de la convention 2011 qui instituait le CAS dont l’OPTAM est l’héritière.
L’OPTAM associée aux contrats dits « responsables  » des assurances complémentaires est une duperie autant pour les patients que pour les médecins au sein desquels elle instaure une discrimination, et offre en revanche un nouveau «  cadeau » aux organismes complémentaires après la dispense de publication des comptes et la création de la mutuelle « obligatoire » !

Le patient qui consulte un médecin de secteur 2 et qui ne comprend pas grand chose à cette "usine à gaz" devrait savoir au préalable si le médecin a signé l’OPTAM ou pas :

  • Si le médecin exerçant en secteur 2 n’est pas signataire de l’option, le remboursement de la part complémentaire sera limité à 100% de la part obligatoire (contrat responsable) quelque soit le montant prévu à son contrat et sans que l’assurance soit obligée de revoir à la baisse la cotisation de ces patients qui avaient des contrats supérieurs à 100%  ! Par exemple soit un acte à 100 € facturé 500 € par le praticien facturant un complément d’honoraires, la complémentaire appliquant les contrats responsables à ce patient bénéficiaire d’un contrat à 400% va rembourser 100€ (total pour l’assuré 200 € / 500 €) alors que le contrat signé au départ lui permettait d’être remboursé de la totalité de la dépense. Certes il a la possibilité de contracter une sur mutuelle pour être remboursé de la part pour laquelle il est normalement déjà assuré et paye une cotisation !
  • Si le médecin exerçant en secteur 2 est signataire de l’option, les contrats responsables des assureurs complémentaires peuvent théoriquement dépasser les 100%, mais le médecin signataire de l’OPTAM n’a pas le droit d’appliquer de dépassement supérieur à 100%. La duperie est dans ce cas autant pour les patients et pour les médecins !

Nous conseillons donc aux assurés qui ont des contrats supérieurs à 100% de les résilier sans tarder, l’OPTAM étant en matière d’honoraires et de prise en charge de la totalité des honoraires une duperie autant pour le patient que pour le médecin et un nouveau cadeau pour les assureurs complémentaires qui engrangent des bénéfices conséquents leur permettant des frais de fonctionnement que je qualifierais d’anormaux pour ne pas dire abusifs et qui servent à alimenter la publicité plutôt que l’indemnisation des assurés sociaux.

Dr Marcel Garrigou-Grandchamp, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

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