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Le secteur II, le tarif opposable et les patients en CMU-ACS

Publié le 4 mai 2017, par Richard TALBOT

Les médecins secteur II sont les grands oubliés de l’actuelle convention signée le 25/08/2016, pour ne pas dire les exclus.

En particulier la majoration de la valeur de la consultation via la MMG pour les généralistes ou la MCS et la MPC pour les autres spécialistes leur est interdite, l’argument étant que ces majorations ne sont pas cumulables avec les dépassement d’honoraires. 

Mais que se passe-t-il pour les patients en AT, en CMUc ou en ACS ?

Il est interdit de refuser de voir ces patients, mais également de leur facturer des dépassements d’honoraires (en dehors d’un éventuel DE, mais dans un cadre réglementaire très strict). 

 La facturation en NGAP

La convention est très claire dans le cadre de la NGAP pour les patients en CMUc ou en ACS.

Elle prévoit que par dérogation les médecins secteur II peuvent facturer selon les mêmes modalités que les médecins secteur I :

Article 16.2 La valorisation du rôle de médecin correspondant

Majoration de coordination

[…] Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, ces majorations ne peuvent être cotées que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables, par les praticiens ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants de la convention et par les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit permanent à dépassement lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables pour les patients bénéficiaires de la CMU complémentaire et pour les patients disposant d’une attestation de droit à l’ACS.

Il est même prévu à partir du 1er avril 2018 (et ce n’est pas un poisson) d’élargir cette possibilité à tous les patients, dès lors que le médecin décide, pour une raison ou une autre, d’appliquer les tarifs conventionnels :

Les partenaires conventionnels s’accordent pour ouvrir, à compter du 1er avril 2018, la cotation de la majoration de coordination aux médecins exerçant en secteur à honoraires différents lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables.

Ce principe est rappelé à plusieurs reprises dans la Convention : les médecins secteur II voyant des patients en CMUc, ACS ou AT facturent au tarif opposable secteur I et en tiers-payant intégral. (articles 16.2, 18.2, 18.3, 28.1, 28.2.4, 29.2.2, 37, 38.2 et 38.3)

 Le problème de la CCAM

Il existe depuis l’avenant 8 de la convention précédente une double tarification SI/SII pour la CCAM. 

La FMF n’avait pas signé l’avenant 8, mais est bien obligée de faire avec cet héritage.

Dans l’actuelle convention, quasiment toutes les majorations de coordination et/ou cliniques (sauf les consultations complexes) sont permises au tarif secteur I pour les secteur II quand il s’agit de CMU, d’ACS ou de prise en charge en urgence.

Il en est de même pour les majorations K et J pour les actes facturés en CCAM concernés par ces majoraations.

Il n’est écrit nulle part dans l’actuelle convention que les médecins secteurs II ne peuvent pas utiliser pour les patients en CMUc ou ACS les tarifs CCAM secteur I.

L’article 3 de l’Annexe 2 de la Convention se borne à dire que les tarifs CCAM sont reconduits, donc si les secteurs II pouvaient coter comme les secteurs I dans l’ancienne convention pour les CMU et ACS, c’est logiquement aussi reconduit.

Article 3 Tarifs de la CCAM technique

Les partenaires conventionnels actent les tarifs des actes de la classification commune des actes médicaux (CCAM) technique définis dans les conventions nationales des médecins généralistes et spécialistes applicables antérieurement à la précédente convention et dans la présente convention. Ces tarifs figurent en Annexe 26. N’ont pas vocation à figurer dans cette liste les tarifs des actes définis consécutivement aux décisions UNCAM portant création ou modification d’actes à la CCAM en application de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Il n’y a nulle part de définition claire du « tarif opposable », il y est juste fait référence partout comme d’une notion acquise et connue.

Les seules mentions qui s’en rapprochent sont le sous-titre 3 du titre 4 (qui se rapporte à l’OPTAM) et l’annexe 21 (qui définit la notion de dépassement recalculé)

On y trouve que :

Les caisses mettent à disposition de chaque médecin éligible à l’option un état de sa pratique tarifaire. Cet état comporte les tarifs pratiqués par le médecin pour les principaux actes qu’il réalise, la part de ses actes réalisés aux tarifs opposables et le taux de dépassement constatés au cours des trois dernières années civiles précédant l’année de l’entrée en vigueur de la présente convention.

et

2ème indicateur : le taux d’activité à tarif opposable

L’option comporte, dans un souci d’amélioration d’accès aux soins, le pourcentage recalculé d’activité aux tarifs opposables que le praticien s’engage à respecter. Ce pourcentage qui inclut les cas visés l’article 38.3 de la présente convention (situations d’urgence médicale, patients en CMUC ou disposant de l’attestation de droit à l’ACS) doit être supérieur ou égal à celui constaté tel que défini au premier alinéa du présent article.

et

Article 2 Taux de dépassement et taux d’activité à tarif opposable recalculés

Pour les médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins antérieurement à leur adhésion aux options tarifaires maitrisées, le taux de dépassement et le taux d’activité à tarif opposable constatés sur les trois années civiles précédant la date d’entrée en vigueur de la convention sont recalculés sur la base des tarifs de remboursement applicables aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables. En adhérant à l’option, le médecin s’engage à respecter ces taux recalculés.

Il en ressort à l’évidence que le tarif opposable, c’est le tarif d’un médecin de secteur I

De même la décision UNCAM du 26/12/12 parle uniquement de respect des tarifs opposables pour bénéficier des majorations d’actes K en secteur II pour les CMU et ACS

Sur AMELI on ne trouve d’ailleurs rien d’autre : 

Tarifs applicables et tiers-payant
Vous êtes tenu de pratiquer les tarifs opposables en vigueur, ceux fixés par la convention nationale des médecins, et d’appliquer le tiers-payant avec dispense totale d‘avance de frais à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, sous réserve que celui-ci ait justifié de ses droits à la CMU complémentaire.

Donc l’obligation, c’est d’appliquer les tarifs opposables, et les tarifs opposables sont ceux des médecins secteur I. 
Que ce soit la NGAP ou la CCAM n’y change rien.

Le problème est finalement plus technique qu’autre chose : les logiciels de facturation des médecins secteur II se positionnent automatiquement sur le tarif secteur II, même quand il s’agit d’un patient en CMU ou en ACS. 

L’UNCAM se doit donc de préciser exactement les modalités de facturation en CMUc ou en ACS, et les éditeurs de modifier les logiciels de facturation. 

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