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Le piège de la demande d’ALD sur AMELI-PRO

Publié le 27 octobre 2016, par Richard TALBOT

L’assurance-maladie a depuis l’été 2016 considérablement simplifié les demandes d’ALD, pourvu que le praticien les fasse en ligne sur AMELI-PRO.

Ce n’est toutefois que l’application "en ligne" des consignes de simplification de l’outil.

En théorie c’est très séduisant : il n’y a qu’à indiquer la pathologie en cause, cocher les cases au milieu à gauche et en bas à gauche et cliquer sur transmettre (2 fois quand même, il faut être sûr de ce que vous faites !), dans les 10 secondes on a l’accord de principe et dans les 48 heures l’accord définitif.
Gain de temps, pas de timbre à mettre, de papier à remplir, de dossier à poster … que du bonheur.

Sauf que … il faut tout de même bien réfléchir à ce que vous faites.
En l’occurence, les médecins-conseil ont trouvé le filon pour vous faire faire leur travail et surtout endosser leur responsabilité.

En effet, avec la demande papier, le médecin inscrit les éléments significatifs de la pathologie dans la case "Éléments cliniques et paracliniques pertinents", puis détaille son plan de soins (ou inscrit "Suivant référentiel HAS" si ça lui convient) et envoie au médecin-conseil qui décide s’il valide ou non et le diagnostic, et le traitement, voire les éléments individuels du traitement si le médecin les a détaillés.

Avec la demande en ligne, c’est l’inverse !
Le médecin demandeur CERTIFIE que l’état du patient correspond aux critères d’admission et s’engage à respecter le référentiel HAS de la pathologie en cause.

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Ça ouvre donc la voie à toutes les procédures contentieuses contre le médecin en cas de contestation ultérieure du diagnostic ou de sa prise en charge.
Il existe un certain nombres de recommandations HAS sujettes à polémique, voire très contestées, même par d’autres agences ou par les sociétés savantes.

En conclusion : si vous connaissez bien les critères d’admission des ALD ET que vous êtes parfaitement d’accord avec les recommandations HAS correspondantes, profitez du progrès partagé et connecté d’AMELI-PRO.

Mais si vous n’êtes pas totalement sûr que votre patient relève de l’ALD, ou si vous préférez un plan de soins personnalisé au prêt-à porter HAS, restez-en à la procédure papier, certes moins rapide, mais où les responsabilités ne reposent pas sur le seul médecin traitant.

D’ailleurs la CNAMTS n’a pas tardé à réagir face à l’explosion des demandes d’ALD, en particulier pour motif psychiatrique (ALD 23).

Dans sa Newsletter du 16/12/2016 elle précise :

Pour autant, simplification ne veut pas dire automaticité. Le médecin doit toujours vérifier les critères médicaux d’admission en amont de la demande d’ALD.

Et si l’Assurance Maladie n’effectue plus de contrôles a priori des demandes d’ALD, elle réalise désormais un suivi des admissions consécutives à ces demandes. Ce suivi est assuré depuis le mois de décembre par le service médical, en particulier pour les affections dont l’admission dépend de la présence de critères de gravité. Tout prescripteur à l’origine d’une demande peut donc être sollicité par un médecin conseil de l’Assurance Maladie dans ce cadre.

Et dans la foulée, les demandes d’ALD 23 ont été retirées de la procédure simplifiée

Document à télécharger

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