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Le dépassement autorisé (DA), une possibilité méconnue

Publié le 22 juillet 2018, par Richard TALBOT (Admin)

Lorsqu’un spécialiste secteur I voit en consultation un patient dans le cadre du parcours de soins coordonné, il peut se faire honorer, selon les cas, CS+MPC+MCS, soit 30 €, voire APC, soit 50 €, avec éventuellement une majoration de 15 € (MCU) en cas de consultation urgente à la demande du médecin traitant, sous réserve de retour d’information à ce dernier 

Passons sur les difficultés spécifiques d’application de la MCU dont les psychiatres sont exclus ainsi que les spécialistes qui cotent leurs actes en CCAM et non en NGAP.

Les patients qui décident de consulter directement un spécialiste sans respecter le parcours de soins le privent de facto de ces possibilités d’honoraires majorés, la consultation spécialisée revenant donc alors à CS+MPC soit 25 €. Les patients réclament pour eux le droit de consulter comme ils veulent, sans comprendre qu’ils pénalisent ainsi financièrement le médecin.

Les conventions de 2011 puis de 2016 ont cependant prévu dans ce cas une possibilité de dépassement d’honoraires pour les spécialistes secteur I, le DA ou Dépassement Autorisé  :

Article 37.1 Cas particulier de l’accès non coordonné

Lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d’urgence ou d’éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.

Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

et

Article 39.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention

Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l’article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.

Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l’assurance maladie et lui en explique le motif.

Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent.

Comment faire en pratique : il suffit d’indiquer « Hors parcours de soins » sur la FSE ou la FSP, de majorer le montant de la CS ou de l’acte (sans dépasser 117,5% au total du Tarif Opposable dans le parcours de soins)

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Est-ce intéressant ? Clairement à peine, au moins en ce qui concerne les consultations, depuis que la MCS a été revalorisée à 5,00 €.

En effet, une majoration inférieure à 17,5% arrondie à l’euro supérieur est alors limitée à 5€ par rapport aux 30 € d’une CS+MPC+MCS

Ça le devient (un tout petit peu plus) pour les psychiatres pour qui la CNPsy est alors valorisée à 55 € au lieu de 41,70 € (39 € + 2,70 € de MPC) ou l’ALQP003 à 82 € au lieu de 69,12 €. 

Mieux vaut sinon pour le spécialiste faire semblant d’avoir entendu "Mon médecin traitant le Dr TrucMuche m’a conseillé de venir vous consulter", se fendre d’un courrier, et coter APC. Ou alors considérer que voir un spécialiste hors parcours de soins est une exigence particulière du patient non liée à un motif médical et donc pratiquer un DE. Ce qui permet de l’appliquer aussi aux patients en CMUc dont on se demande pourquoi ils sont exclus du DA. Puisque le parcours de soins est pour la CNAM une amélioration de la prise en charge médiacle, son non respect est une perte de chance pour le patient. Le non-remboursement part de ce principe d’éducation du patient par la sanction pécunière, le fait d’être ne CMUc ne devrait rien y changer …

Quelles difficultés pratiques ? Clairement la principale est la montée en charge du Tiers-Payant. En TP un patient hors ALD et hors parcours de soins n’est remboursé que de 30% par l’AMO. Si on y rajoute le montant du DA on arrive rapidement à des sommes importantes alors même que les patients vont en perdre l’habitude ; la situation risque d’être encore plus difficile pour les patients en ALD, qui de plus en plus souvent viennent sans le moindre moyen de paiement …

Et pour les spécialistes en Médecine Générale ? Visiblement sur ce plan-là l’AMO ne les considère pas comme de "vrais" spécialistes. Les articles 37.1 et 39.2 ne précisent pourtant aucune spécialité exclue du champ d’application du DA.

Mais un essai de facturation aboutit à :

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De toute façon, pour les généralistes, le montant du GS étant de 25€, le montant du DA ne pourrait pas dépasser 4 €. Il est préférable de faire rentrer le patient dans la parcours de soins, et de lui appliquer une MCG pour éloignement, ou urgence et patient adressé par son MT habituel.

Au total, le DA a pour lui le mérite d’exister. Et l’inconvénient d’être quasiment inapplicable, ce qui explique probablement le fait qu’il soit à ce point méconnu de la plupart des médecins.

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