Ce ciblage qui s’est déroulé sur le dernier trimestre 2013 a été suivi en 2014 d’une épidémie de procédures dans le cadre de l’art L315-1 IV du code de la sécurité sociale.
C’était donc la procédure du contrôle d’activité qui avait été choisie, allait-on déboucher sur des reprises d’indus ? C’est-à-dire demander au prescripteur de rembourser à l’assurance maladie des sommes qu’elle jugeait avoir versées à tort alors que les patients qui exigent le princeps sont remboursés sans pénalisation ?
Le suspens était maximum !
Pourtant tout avait été fait pour dissuader les prescripteurs d’interdire la substitution, il leur fallait écrire à la main non substituable , avant le nom de chaque produit …
Dans cette bataille du générique les pharmaciens ont d’abord été intéressés à la substitution de façon sonnante et trébuchante alors que leurs marges étaient par ailleurs rognées.
De leur côté, l’Etat et l’assurance maladie dans une grande cohérence (!) continuaient de rembourser les patients qui exigeraient le princeps au prix fort, sans la moindre pénalité financière, ils perdraient juste le bénéfice du tiers payant, contrairement à d’autres pays européens qui, eux, remboursent dans ce cas sur le prix du médicament le moins cher ! Cherchez l’erreur, alors que la motivation économique est claironnée haut et fort le manque de courage politique place en première ligne le prescripteur isolé bien plus facile à mâter que les français ou le lobby de l’industrie pharmaceutique !
Les caisses d’Ile de France et de Haute Garonne viennent de tirer les premières, mais manifestement ordre a été donné au national de pénaliser ces « gueux » qui s’entêtent à interdire la substitution et les caisses les plus zélées en régions vont appliquer les ordres. Ce sont en effet les premières caisses en France à aller sur le terrain des sanctions pour un indu supposé dans le cadre du non substituable !
Je place ainsi en PJ le courrier de la caisse de Toulouse.
Je note que le directeur de la caisse évalue l’indu à 968 € environ et qu’il compte réclamer dans le cadre de l’art L162-1-14 une pénalité d’un montant maximum de 50% de cet indu soit 484 € ; il va donc réunir une commission d’une dizaine de personnes indemnisées chacune 250 € environ c-à-d dépenser 2 500 € pour un indu supposé de 968 !!!.
je rapproche cette incohérence des 1ers mots du courrier de la CPAM de Toulouse : « Comme vous le savez, le contexte économique actuel est tendu. Il requiert de la par de l’assurance maladie une vigilance accrue vis-à-vis des situations potentiellement non optimales d’équilibre des dépenses de santé et préservation de la qualité des soins… »
Il s’agit donc manifestement ni plus ni moins de faire UN EXEMPLE et non des économies, la technique des otages, d’autant que ce chiffrage sommaire ne tient aucun compte des sommes dépensées dans le cadre de l’instruction de ce dossier.
Sur le fond il parait nécessaire de faire trancher ce différend par la justice à partir du moment où les CPAM ne respectent ni les termes du code de la santé publique ni ceux de celui de la sécurité sociale auxquels elles prétendent se référer pour sanctionner les médecins ; en effet, l’analyse de ces 2 textes reproduits ci-dessous montre qu’en ce qui concerne :
- l’art 5125-23 du CSP la possibilité donnée aux médecins de s’opposer à la substitution est corrélée à des raisons particulières tenant au patient,
- l’art L162-1-2 du CSS il est demandé aux médecins la plus stricte économie compatible avec la QUALITÉ, LA SÉCURITÉ ET L’EFFICACITÉ DES SOINS.
Article L5125-23 du code de la santé publique (Modifié par LOI n°2011-2012 du 29 décembre 2011 – art. 20)
Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.
Si la prescription libellée en dénomination commune peut être respectée par la délivrance d’une spécialité figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l’article L. 5121-1, le pharmacien délivre une spécialité appartenant à ce groupe dans le respect des dispositions de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale.
Par dérogation aux dispositions du premier alinéa, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite, et sous réserve, en ce qui concerne les spécialités figurant sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, que cette substitution s’effectue dans les conditions prévues par l’article L. 162-16 de ce code.
Article L162-2-1 du code de la sécurité sociale (Créé par Ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 – art. 17 (V) JORF 25 avril 1996)
Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.