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L’autre French paradox

Publié le 30 avril 2009, par Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP

Vous connaissez celui concernant la mortalité cardio-vasculaire, mais connaissez-vous le « French paradox » de l’articulation du système de soins en France ? La récente loi HPST (1) encore en discussion en est une nouvelle illustration. Il y a les mots et il y a les actes et pour la médecine de premier recours, la réalité du terrain contredit les mots. Ce paradoxe est d’autant plus saisissant quand on place mots et actions en parallèle.

Un spécialiste de la télémédecine me faisait récemment remarquer que ce secteur connaît un bel avenir et qu’il devrait générer de très importantes économies en matière de dépenses de santé (bienvenues en ces temps de déficit des comptes sociaux) dans les pays développés en évitant de nombreues hospitalisations inutiles. En cardiologie par exemple, où l’insuffisance cardiaque est appelée à devenir une pathologie prééminente, le médecin généraliste pourra obtenir un avis spécialisé du domicile du patient et décider l’hospitalisation ou les soins à domicile pour les stades III et IV au moyen de cette technologie. Des "valises" de télémédecine équipent déjà une dizaine de médecins généralistes dans les Alpes Maritimes (pour la cardiologie, pneumologie, dermatologie ...)

Le texte de Loi HPST en cours de discussion aux Parlements définit le médecin et la médecine de premier recours, leur reconnaissant un rôle primordial au sein du système de santé, rôle de pivot déjà tant de fois affirmé, mais "à quoi servirait l’axe sans la roue" ?
Il y a de grand "chantiers" en matière de prévention et d’éducation sanitaire de la population, grands gisements d’économies potentielles.

Il paraît donc essentiel, pour mettre en place ces politiques que le nombre de médecins de premier recours installés en exercice libéral partout sur le territoire français soit suffisant, cela apparaît comme une évidence, mais la réalité du terrain est tout autre et il semble que tout soit fait pour dissuader les jeunes de s’engager dans cette voie et pour retenir les médecins déjà installés en exercice libéral : on assiste en effet depuis quelques années à une "hémorragie" du secteur libéral vers le salariat d’une part, et à des départs anticipés à la retraite d’autre part, l’exercice de la médecine générale libérale étant devenu intenable !

Mais attention, il faut au moins 10 ans pour former un médecin.

Comment en est-on arrivé là ? Le nombre des étudiants en PCEM1 (2) a été diminué de façon drastique au moyen du numérus clausus, véritable goulot d’étranglement à la fin de la 1ère année excluant jusqu’à 90% des candidats : combien parmi eux auraient fait d’excellents médecins ? Mais à l’époque politiques, doyens d’universités et même certains syndicats médicaux (CSMF) (3) ne voyaient que 20 à 30000 médecins de trop, cause facile selon eux de la dérive des compte sociaux !

Les départs anticipés à la retraite des médecins libéraux ont été encouragés au moyen du MICA (4) entre 1998 et 2003 !

L’absence de valorisation de la médecine de premier recours est une des causes essentielles de la paupérisation de la profession : il y a 30 ans un médecin généraliste était aidé dans ses activités par 1 ou 2 salarié(e)s alors qu’aujourd’hui il ne peut dégager un bénéfice suffisant pour rémunérer un(e) salarié(e) alors que le temps de travail hebdomadaire moyen est largement supérieur à celui des salariés (57 h).

L’hôpital qui absorbe une part de plus en plus importante du financement de la protection sociale : sachant que nous évoluons au sein d’une enveloppe fermée, les dépassements des uns privent les autres de moyens et la médecine ambulatoire est ainsi lourdement pénalisée par les prescriptions hospitalières qui sont comptabilisées sur la médecine de ville ! Ainsi un récent rapport de la CNAM (5) de décembre 2008 a précisé qu’en 2007 le régime général avait versé 8,3 milliards d’euros pour ces prescriptions hospitalières ce qui représente près du quart (21%) de l’ensemble des prescriptions remboursées au titre des soins de ville !

L’Université n’accorde que des "strapontins" aux enseignants de la médecine de premier recours : professeurs nommés au compte goutte ... filière universitaire de médecine générale dominée par la médecine spécialisée.

La sécurité sociale ne reconnaît toujours pas la spécialité de médecine générale : les généralistes sont exclus de la nomenclature spécialiste (CS et autres majorations) bien que par la Loi et les commissions de qualification, de nombreux médecins aient aujourd’hui le statut de spécialiste.
Au contraire, les caisses se livrent à un véritable harcèlement administratif de façon quasi exclusive sur cette spécialité multipliant les contrôles et autres moyens de pression : entretiens confraternels, DAM (6) .... et les Parlementaires ont fourni les armes en votant PFLSS après PFLSS et autres Lois sur la santé comme la fameuse Loi du 13 août 2004 des articles complémentaires au Code de la Sécurité Sociale donnant tout pouvoir aux directeurs des CPAM (7) pour poursuivre et sanctionner les médecins dont l’activité s’éloignerait de la moyenne : c’est ce que nous avons appelé le délit statistique. (Articles L162-1-14 & L162-1-15 du Code de la Sécurité Sociale).
Je ne vois guère d’explication à ce paradoxe véritable attitude "schizophrène" des responsables politiques qui ôtent systématiquement les moyens nécessaires à l’application de leurs décisions, si ce n’est le résultat des pressions des divers lobbies intéressés par l’énorme budget de la protection sociale (bien supérieur au budget de la nation) : groupes de prévoyance, industrie pharmaceutique, groupes d’hospitalisation privée, industrie de matériel médical ... ou comment copier ce qui rapporte beaucoup à certains au détriment de la solidarité, comme aux Etats Unis, alors que chez eux Barack Obama a fait de la réforme de ce système une de ses priorités !

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, UNION GENERALISTE

Voir l’article sur Mediapart

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