Utilisation de l’article L162-1-15 par les CPAM
Chère Consoeur, Cher Confrère,
La première manche s’est déroulée le 4 mars dernier (audience du 04/02/2016) avec la condamnation à Nîmes devant le TA de la CPAM du Vaucluse (voir ma COM du 10 mars dernier) !
La deuxième manche c’était début mai et le résultat du délibéré a été publié ce matin : La CPAM de l’Hérault vient également d’être condamnée pour avoir placé à tort sous « accord préalable », selon le juge administratif, un médecin de Montpellier.
Les médecins doivent relever la tête et se battre contre toutes ces mesures autant vexatoires qu’arbitraires ! La FMF a montré la voie et la victoire est au bout, alors que se taire et subir c’est accepter de perdre à tous les coups.
La FMF et sa CELLULE JURIDIQUE ont pris à bras-le-corps ce dossier depuis 2012 : l’application abusive de larticle L162-1-15 du code de la sécurité sociale par l’assurance maladie. Abusive parce qu’elle ne respecte pas les termes de la loi et notamment la notion « d’activité comparable » au point que nous avons surnommé cette procédure le « délit statistique » !
Nous l’avons vu appliquer à toutes les « sauces », pour les transports sanitaires, pour les prescriptions de kinésithérapie et ces dernières années pour les indemnités journalières (IJ). Mais il faut savoir que les directeurs de CPAM peuvent l’appliquer pour tous les actes et prescriptions des médecins !
Chaque année la CNAM réalise au niveau national un ciblage statistique des médecins, pour leurs prescriptions d’IJ entre le 15 septembre et le 15 janvier de l’année suivante. Avant l’été, ces nominés du « délit statistique » sont alors informés par les CPAM en régions de leur « déviance » par rapport à la « norme » et du démarrage d’une procédure selon l’art L162-1-15 du code de la sécurité sociale ! Une mesure de Mise Sous Objectif (MSO) leur est alors généralement proposée et seuls les récalcitrants qui refusent de s’auto-punir avec la MSO, sont convoqués devant les commissions départementales des pénalités pour Mise Sous Accord Préalable (MSAP).
En 2014, la Cellule Juridique de la FMF constatant la croissance exponentielle de confrères ciblés par les directeurs de CPAM qui ne respectaient pas les termes de la loi (notamment « l’activité comparable ») a sollicité en octobre son Conseil d’Administration (CA) pour ester en justice. La FMF s’est associée à 6 médecins dépendants de 6 CPAM différentes (Eure, Eure-et-Loire, Hérault, Ile-et-Vilaine, Oise et Vaucluse) pour saisir les Tribunaux Administratifs :
- D’une requête en référé « Mesures utiles » selon l’article L521-3 du code de la justice administrative
- D’une requête au fond en « Excès de pouvoir » en ce qui concerne l’application de l’art L162-1-15 par les directeurs de CPAM.
Les 6 référés ont été rejetés par les juges administratifs qui n’ont retenu ni la notion d’urgence (justifiant un référé) ni celle de sanction (en ce qui concerne la MSAP) ! Pourtant les faits montent bien qu’en ce qui concerne le jugement sur le fond (dans le dossier traité le plus rapidement : TA de Nimes) l’audience ne s’est tenue qu’en 2016, postérieurement à ce qui est bien une sanction, la MSAP (effectuée en 2015).
Pour la CJ de la FMF, la MSAP est bien une sanction le médecin étant stigamtisé devant sa patientèle, contraint de justifier tous les arrêts de travail au cours de la période et être sous le coup d’une pénalité financière à la 2è récidive. Et cela appelle réparation !
Après Nîmes c’est Montpellier et les 4 autres dossiers devraient suivre, les juges administratifs confirmant le bien-fondé de l’argumentaire de la CELLULE JURIDIQUE de la FMF !
La FMF le martèle depuis 4 ans, l’art L162-1-15 est « mal né » en ce sens qu’il est selon nous INAPPLICABLE : il revient en effet aux directeurs des CPAM de placer sous accord préalable les médecins dont l’activité serait différente de celle de leurs confrères ayant une activité comparable au sein de leur région. Mais comment le directeur d’une caisse qui n’a accès qu’aux données administratives pourrait comparer valablement l’activité d’un médecin sans avoir accès aux données médicales de son exercice ?
La FMF a donc décidé de joindre systématiquement sa plainte à celle de tout médecin menacé de MSAP et désireux de se défendre, en initiant une action devant les tribunaux adinistratifs.
La FMF souhaite éradiquer le « délit statistique » de la panoplie répressive des caisses et faire condamner tous les organismes qui s’aviseraient à continuer d’utiliser impunément cette disposition du code de la sécurité sociale.
Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
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